Γλοιώματα του Μεταιχμιακού και του Παραμεταιχμιακού Συστήματος του Εγκεφάλου

1. Γενικά

Πολλές μελέτες μέσα στο χρόνο έλαβαν χώρα με στόχο την ανάδειξη των λειτουργιών του καλούμενου μεταιχμιακού συστήματος του εγκεφάλου. Η αρχή έγινε με τον Broca (1878) που ουσιαστικά σύνδεσε το μεταιχμιακό σύστημα με την λειτουργία της όσφρησης ενώ αργότερα ο Papez (1937) ανέδειξε το μεταιχμιακό σύστημα του εγκεφάλου ως μία δομή στενά συνδεδεμένη με το συναίσθημα/συμπεριφορά του ατόμου. Τέλος, ο Mc Lean(1952) πρότεινε τον όρο μεταιχμιακό σύστημα ως ονομασία για τον μεταιχμιακό φλοιό και τις δομές του εγκεφαλικού στελέχους, μεταξύ των οποίων, βάσει της θεωρίας αυτής , υπάρχουν βασικές συνδέσεις.

Βάσει της θεωρίας του Mc Lean (triune brain theory) , ο εγκέφαλος των πρωτευόντων (primate brain) αναπτύχθηκε σε τρεις εξελικτικές φάσεις: (1) στον εγκέφαλο των ερπετών που αποτελείται από το εγκεφαλικό στέλεχος και τους ραβδωτούς πυρήνες, (2) τον εγκέφαλο των πρώτων θηλαστικών(paleomammalian brain) που αναπτύχθηκε από τον ‘’υποτυπώδη’’ εγκέφαλο των ερπετών ο οποίος επεκτάθηκε και διαφοροποιήθηκε στον μεταιχμιακό λοβό των κατώτερων θηλαστικών και (3) τελικά στην σταδιακή αύξηση του όγκου του εγκεφαλικού φλοιού, και στη μετάπτωσή του στον νεοφλοιό του εγκεφάλου, με την ‘’άνοδο΄΄ των θηλαστικών στην εξελικτική σκάλα.

Βάσει των παραπάνω, το φυλογενετικώς παλαιότερο μεταιχμιακό σύστημα ανέλαβε θέση στην έσω και κάτω επιφάνεια των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Επιπλέον, οι αλλαγές στην εξέλιξη της ανατομίας του εγκεφάλου συνοδεύτηκαν και από αλλαγές στα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά του φλοιού του εγκεφάλου με τις πιο μεταγενέστερες δομές του εγκεφάλου να παρουσιάζουν πιο ‘’περίπλοκη’’ κατασκευή.

Πιο συγκεκριμένα, οι καλούμενες μεταιχμιακές περιοχές του εγκεφάλου(η αμυγδαλή, η ανώνυμος ουσία/substantia innominata, οι περιοχές του διαφράγματος/septal regions, ο ιππόκαμπος και άλλες) , σαν πρωτόγονες περιοχές που είναι, εμφανίζουν πιο απλή κατασκευή. Συνολικά οι παραπάνω δομές καλούνται αλλοφλοιός(allocortex/ zero-two layered cortex).

Οι καλούμενες παραμεταιχμιακές περιοχές του εγκεφάλου(η νήσος του Reil, ο κροταφικός πόλος, η έλικα του προσαγωγίου, η παραιπποκάμπειος έλικα και άλλες) εμφανίζουν πιο σύνθετη κατασκευή. Οι παραπάνω δομές καλούνται και μεσοφλοιός(mesocortex/three-five layered cortex).

Τέλος, οι νεότερα εξελιγμένες δομές του εγκεφάλου, τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, καλούνται νεοφλοιός(neocortex/six layered cortex).

Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι ο μεσοφλοιός παρεμβάλλεται ανατομικά και λειτουργικά μεταξύ του αλλοφλοιού και του νεοφλοιού.

2. Αγγείωση

Το πρότυπο της αγγείωσης των μεταιχμιακών και των παραμεταιχμιακών δομών του εγκεφάλου παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Όταν αυτό εξετάζεται κάτω από το πρίσμα του εξελικτικού προτύπου του εγκεφαλικού φλοιού, που αναφέρθηκε παραπάνω, εμφανίζει πολλές ομοιότητες.

Πιο συγκριμένα, η αιμάτωση των κεντρικών περιοχών του εγκεφάλου επιτυγχάνεται μέσω διατιτραινόντων κλάδων που ξεκινούν από κύριους αρτηριακούς κλάδους στη βάση του εγκεφάλου. Η φλεβική αποχέτευση των δομών αυτών επιτυγχάνεται μέσω των εν’ τω βάθει μυελικών φλεβών που μέσω των επενδυματικών , των ραβδωτών και , τελικά , των έσω εγκεφαλικών φλεβών καταλήγουν στη φλέβα του Γαληνού.

Οι περιοχές του νεοφλοιού(εγκεφαλικά ημισφαίρια) λαμβάνουν αιμάτωση, κυρίως, από το λεπτομηνιγγικό δίκτυο αρτηριών ενώ η αποχέτευση επιτυγχάνεται μέσω του επιπολής φλεβικού συστήματος του εγκεφάλου.

Εντούτοις, τόσο οι μεταιχμιακές όσο και οι παραμεταιχμιακές δομές του εγκεφάλου λαμβάνουν αιμάτωση τόσο από τους διατιτραίνοντες κλάδους όσο και από το λεπτομηνιγγικό δίκτυο, ενώ η φλεβική αποχέτευση επιτυγχάνεται τόσο από το επιπολής όσο και από το εν΄τω βάθει φλεβικό σύστημα.

Οι παραπάνω πληροφορίες είναι σημαντικές και συνεισφέρουν σε μεγάλο βαθμό στην επιτυχή αφαίρεση εξεργασιών(γλοιωμάτων) που εδράζονται στις μεταιχμιακές και στις παραμεταιχμιακές περιοχές του εγκεφάλου.

3. Κατηγοριοποίηση Εξεργασιών

Από χειρουργικής πλευράς οι μεταιχμιακές και οι παραμεταιχμιακές περιοχές του εγκεφάλου χωρίζονται σε τέσσερις ανατομικές περιοχές: (1) στην έλικα του προσαγωγίου , (2) στη νήσο του Reil, (3) στην οπίσθια κογχική επιφάνεια του μετωπιαίου λοβού, και (4) στην έσω κροταφική επιφάνεια και στην επέκταση αυτής(αμυγδαλή, ιππόκαμπος, παραιπποκάμπειος έλικα, φαιό ένδυμα, ψαλίδα, μαστία) (Fig 4 α, β, γ, δ).

Fig 4α: Ανατομικό παρασκεύασμα εγκεφάλου του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου που αναδεικνύει τη θέση της έλικας του προσαγωγίου, πρόσθιο (1), μέσο (2) και οπίσθιο τμήμα (3) αυτής.

Fig 4β: Ανατομικός διαχωρισμός του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου(lateral to medial) που αναδεικνύει τη θέση της νήσου του Reil (1), μετά την αφαίρεση του φλοιού της, της εξωτάτης κάψας και του προτειχίσματος, σε σχέση με τη μετωπιαία (2), τη μετωποβρεγματική (3) και την κροταφική καλύπτρα (4) του εγκεφάλου, που έχουν μερικώς διαταμεί.

Fig 4γ: Ανατομικό παρασκεύασμα εγκεφάλου που σκιαγραφείται η οπίσθια κογχική επιφάνεια του μετωπιαίου λοβού δεξιά. Επίσης αναδεικνύεται η στενή της ανατομική σχέση με την πρόσθια διάτρητη ουσία(1) καθώς , επίσης, με το σύστοιχο οπτικό νεύρο(2), τη σύστοιχη οπτική ταινία(3) και το σύστοιχο οσφρητικό νεύρο(4).

Fig 4δ: Ανατομικός διαχωρισμός του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου(medial to lateral) που αναδεικνύει τη θέση της αμυγδαλής (1), του ιππόκαμπου-που καλύπτεται από το κάτω σκέλος του προσαγωγίου- (2), (3), την ψαλίδα (4) και τα μαστία (5). Ορατή επίσης είναι η παρυφή του ιππόκαμπου(6), που μεταπίπτει στο σύστοιχο οπίσθιο σκέλος της ψαλίδας,   και η μαστιοθαλαμική οδός(αστερίσκος).

Λαμβάνοντας υπόψη τη μελέτη αυτή, και εστιάζοντας στη θέση αλλά και στον τρόπο επέκτασης των εξεργασιών(γλοιωμάτων) που εδράζονται στις μεταιχμιακές και στις παραμεταιχμιακές περιοχές του εγκεφάλου, η επέκταση της βλάβης στις περιοχές αυτές φαίνεται να ακολουθεί ένα ενδιαφέρον πρότυπο. Πιο συγκεκριμένα, αναδεικνύεται η τάση επέκτασης της βλάβης εντός των ‘’ζωνών’’ του αλλοφλοιού και του μεσοφλοιού χωρίς να ‘’προσβάλλονται΄΄ οι περιοχές του νεοφλοιού αλλά και ανατομικές δομές του εγκεφάλου όπως το προτείχισμα, το κέλυφος, η ωχρά σφαίρα και η έσω κάψα(Fig 5).

Fig 5: Ανατομικός διαχωρισμός του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου(lateral to medial) που αναδεικνύει το τρόπο επέκτασης μίας εξεργασίας(αστροκυτώματος) (διακοπτόμενη γραμμή), εντός των ζωνών του αλλοφλοιού και του μεσοφλοιού. Πιο συγκεκριμένα, αναδεικνύονται οι εξής ανατομικές δομές: η σύστοιχη οπίσθια μετωποκογχική περιοχή(1)(μεσοφλοιός), η σύστοιχη αγκιστρωτή δεσμίδα(αλλοφλοιός)(2), η σύστοιχη έξω κάψα της νήσου του Reil(μεσοφλοιός)(3) και τμήμα της σύστοιχης έσω κροταφικής επιφάνειας /παραιπποκάμπειος έλικα (μεσοφλοιός)(4). Τέλος, μέρος της έξω κάψας της νήσου του Reil έχει ανατομικά διαχωριστεί με αποτέλεσμα την ανάδειξη του κελύφους(5).

Εν' όψει της χειρουργικής επέμβασης, βασικός στόχος είναι η κατανόηση της ακριβής εντόπισης-επέκτασης της βλάβης(γλοιώματος). Η λεπτομερής μελέτη των απεικονιστικών εξετάσεων(κυρίως μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου) αλλά και η ισχυρή γνώση της ανατομίας του εγκεφάλου αποτελούν τις βασικές προϋποθέσεις για το παραπάνω.

Δομές του εγκεφάλου, όπως η νήσος του Reil και η έσω κροταφική επιφάνεια, είναι καλά γνωστές τόσο για την ανατομική πολυπλοκότητά τους όσο και τη θέση τους εντός του κρανίου.

3α .Η Νήσος του Reil

Ειδικότερα, η ανατομική σχέση της νήσου του Reil με την μετωπιαία, μετωποβρεγματική και κροταφική καλύπτρα του εγκεφάλου είναι ιδιαίτερη. Οι προαναφερόμενες καλύπτρες του εγκεφάλου, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, καλύπτουν τη νήσο του Reil η οποία εμφανίζεται ‘’θαμμένη’’ στο έδαφος της σιλουείου σχισμής(Fig 6 α, β).

Fig 6 α: Ανατομικό παρασκεύασμα του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου που αναδεικνύει τη νήσο του Reil (1), ‘’θαμμένη’’ εντός των καλυπτρών του εγκεφάλου (μετωπιαία/2, μετωποβρεγματική/3, κροταφική/4).

Fig 6 β: Ανατομικό παρασκεύασμα του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου, με διατηρημένη την αγγείωσή του, που αναδεικνύει τη θέση της νήσου του Reil(αστερίσκος).

Η προσεκτική μελέτη των εγκάρσιων, μετωπιαίων και οβελιαίων τομών της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου, αλλά και ο διαχωρισμός(dissection) ανατομικών παρασκευασμάτων στο εργαστήριο νευροχειρουργικής ανατομίας, βοηθούν σημαντικά στην κατανόηση της ανατομίας της νήσου του Reil.

Εξεργασίες(γλοιώματα) στην περιοχή της νήσου του Reil μπορούν να εκτείνονται έως την κυρτότητα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, παρεκτοπίζοντας τις καλύπτρες των εγκεφαλικών ημισφαιρίων ή να διηθούν παρακείμενα τμήματα των καλυπτρών του εγκεφάλου, μέσω της κυκλοτερούς αύλακας της νήσου του Reil. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να γίνει σαφές ότι παρά την επέκταση των εξεργασιών(γλοιωμάτων) της νήσου του Reil, με οποιοδήποτε τρόπο, δομές όπως το κέλυφος, η ωχρά σφαίρα και η έσω κάψα, πάντα διατηρούνται. Με άλλα λόγια, η προσεκτική μελέτη της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου, σε ασθενή με εξεργασία(γλοίωμα) στην νήσο του Reil, πάντα αναδεικνύει ένα σαφές πλάνο(sharp cleavage) μεταξύ της εξεργασίας και των προαναφερθέντων ανατομικών δομών(Fig 7).

Fig 7: Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (εγκάρσιες τομές) που δείχνει εξεργασία (γλοίωμα, πιθανότατα χαμηλής κακοήθειας) στην περιοχή της νήσου του Reil δεξιά με επέκταση στη σύστοιχη μετωποκογχική και κροταφική περιοχή. Αναδεικνύεται το σαφές πλάνο(sharp cleavage) μεταξύ της εξεργασίας και των εν τω βάθει δομών(κέλυφος-ωχρά σφαίρα-έσω κάψα)(βέλη).

3β. Η Έσω Κροταφική Επιφάνεια

Προκειμένου κάποιος να κατανοήσει τον τρόπο εντόπισης-επέκτασης βλαβών(γλοιωμάτων) στην έσω κροταφική επιφάνεια, είναι βασικό να έχει στο νου του το σχήμα διαμόρφωσης(C-shaped) του μεταιχμιακού συστήματος και τη σχέση αυτού με το κοιλιακό σύστημα.

Οι εξεργασίες(γλοιώματα) εντοπίζονται μεταξύ του κροταφικού κέρατος του κοιλιακού συστήματος και δομών όπως η σκελιαία δεξαμενή, το σκέλος του μεσεγκεφάλου και η αμφιμηνοειδής δεξαμενή.

Επέκταση των εξεργασιών(γλοιωμάτων) προς τα πίσω, στην περιοχή του ισθμού της έλικας του προσαγωγίου, είναι συχνή (Fig 8).

Fig 8: Ανατομικό παρασκεύασμα του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου που αναδεικνύονται ο κροταφικός πόλος (1), η παραιπποκάμπειος έλικα (2), ο ισθμός (3) και η έλικα του προσαγωγίου (4), τυπικές παραμεταιχμιακές δομές, που αποτελούν εν δυνάμει σημεία επέκτασης ενός γλοιώματος που εντοπίζεται σε κάποια από τις προαναφερθείσες ανατομικές δομές του εγκεφάλου (διακοπτόμενη γραμμή).

3γ. Η Οπίσθια Μετωποκογχική Περιοχή

Εξεργασίες(γλοιώματα) που αφορούν την οπίσθια μετωποκογχική περιοχή, τη νήσο του Reil και τον κροταφικό πόλο, έχουν σαν επίκεντρο το πρόσθιο τμήμα της νήσου του Reil και επεκτείνονται στους παρακείμενους λοβούς μέσω της αγκιστρωτής δεσμίδας(Uncinate Fasciculus)(fig 9).

Fig 9: Ανατομικός διαχωρισμός του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου(lateral to medial) που αναδεικνύει τη λευκή ουσία της οπίσθιας μετωποκογχικής περιοχής (1) και του τρόπου σύνδεσής της (διακοπτόμενη γραμμή) με το πρόσθιο κάτω τμήμα της νήσου του Reil (2) (τμήμα της έξω κάψας της οποίας έχει αφαιρεθεί και έχει αποκαλυφθεί το κέλυφος/2) και, στη συνέχεια, με τον κροταφικό λοβό (3). Η σύνδεση των προαναφερθέντων δομών(1), (2), (3) λαμβάνει χώρα μέσω της αγκιστρωτής δεσμίδας(uncinate fasciculus/hook-shaped bundle). H αγκιστρωτή δεσμίδα, που σκιαγραφείται με τη διακοπτόμενη γραμμή, συνδέει το μετωπιαίο και τον κροταφικό λοβό. Εντοπίζεται στο πλάγιο όριο της πρόσθιας διάτρητης ουσίας, οριοθετώντας ουσιαστικά το πρόσθιο-κάτω τμήμα της νήσου του Reil. Οι ίνες της , που περνούν μέσα από το κατώφλι (limen) της νήσου του Reil, συνδέουν τόσο τις έλικες της κογχικής επιφάνειας του μετωπιαίου λοβού με την παραιπποκάμπειο έλικα(lower part) όσο και τις έλικες της άνω-πλάγιας επιφάνειας του μετωπιαίου λοβού με τις έλικες της πλάγιας επιφάνειας του κροταφικού λοβού, κοντά τον κροταφικό πόλο.

4. Χειρουργικές Προσπελάσεις και Τεχνικές

Η εξοικείωση του νευροχειρουργού με την μικροσκοπική ανατομία και τις μικροχειρουργικές τεχνικές, είναι βασική προϋπόθεση για την επιτυχή εξαίρεση βλαβών(γλοιωμάτων) που εδράζονται στις προαναφερθείσες ανατομικές περιοχές.

H πτεριονική κρανιοτομία συνιστά τη βασική χειρουργική προσπέλαση μέσω της οποίας επιτυγχάνεται η εξαίρεση των γλοιωμάτων σε αυτές τις ανατομικές περιοχές.

Τονίζεται ότι εξεργασίες(γλοιώματα) μεγάλου μεγέθους στις περιοχές αυτές μπορούν πιο εύκολα να εξαιρεθούν από εξεργασίες(γλοιώματα)μικρού μεγέθους, μιας και το μεγάλο μέγεθός τους έχει ήδη δημιουργήσει , μέσω παρεκτόπισης των παρακείμενων ανατομικών δομών, σημαντικό χώρο για την προσέγγισή τους.

Βασικές αρχές της προσέγγισης , μετά την αφαίρεση του οστικού κρημνού, συνιστούν:

α) ο ανατομικός διαχωρισμός της σιλουείου σχισμής χωρίς προσβολή του παρακείμενου μετωπιαίου και κροταφικού φλοιού,

β) η διάνοιξη των συστοίχων δεξαμενών (σιλουείος, χιασματική, καρωτιδο-οπτική, καρωτιδο-κοινό κινητική, μεσοσκελιαία) με στόχο τη βελτίωση των χειρουργικών συνθηκών, ειδικότερα στις περιπτώσεις που ο εγκέφαλος παρουσιάζει οίδημα. Οι αρχές αυτές σαν στόχο έχουν, στο αρχικό στάδιο της προσέγγισης της εξεργασίας(γλοιώματος), την προστασία αγγειακών δομών της σύστοιχης ανατομικής περιοχής όπως οι φλέβες της σιλουείου σχισμής και οι κλάδοι της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, καθώς επίσης, και του σύστοιχα παρακείμενου εγκεφαλικού φλοιού ως αναφέρθηκε παραπάνω (fig 10).

Fig 10: Σχηματική αναπαράσταση του τρόπου διάνοιξης της σιλουείου σχισμής προκειμένου να επιτευχθεί η προσέγγιση βλαβών(γλοιωμάτων) στις προαναφερθείσες ανατομικές περιοχές του εγκεφάλου. Η μπλε γραμμή αναπαριστά τη σιλουείου σχισμή ενώ οι διακοπτόμενες μπλε γραμμές, ύπερθεν και κάτωθεν της σιλουείου σχισμής, αναπαριστούν φλεβικούς σχηματισμούς της μετωποβρεγματικής και κροταφικής περιοχής αντίστοιχα, που καταλήγουν στη φλέβα της σιλουείου σχισμής(μαύρη κουκίδα). Η διάνοιξη της σιλουείου σχισμής, ανάλογα την εντόπιση και την επέκταση του γλοιώματος, μπορεί να λάβει χώρα από μέσα προς τα έξω(medial to lateral)(μαύρο βέλος) ή από έξω προς τα μέσα(lateral to medial)(κόκκινο βέλος).

4α. Εξεργασίες στην Έσω Κροταφική Επιφάνεια

Η χειρουργική προσέγγιση, στερεοτυπικά, λαμβάνει χώρα ως εξής:

α) διάνοιξη της σιλουείου σχισμής,

β) ανατομικός διαχωρισμός της σύστοιχης έσω καρωτίδας και της σύστοιχης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας(M1 και Μ2 segment αυτής),

γ) αναγνώριση του κάτω τμήματος της κυκλοτερούς αύλακας, στο επίπεδο της ουδό της νήσου του Reil,

δ) τομή περί τα 10-20 mm της αύλακας που οδηγεί στην είσοδο του σύστοιχου κροταφικού κέρατος του κοιλιακού συστήματος,

ε) αναγνώριση και σταδιακή αφαίρεση της εξεργασίας.

Εάν το μέγεθος της εξεργασίας(γλοίωμα) είναι μικρό η αφαίρεση γίνεται άμεσα. Στην περίπτωση που το μέγεθος της εξεργασίας(γλοίωμα) είναι μεγάλο, η αφαίρεση λαμβάνει χώρα σε στάδια.

Αρχικά αφαιρείται το πρόσθιο-άνω τμήμα και στη συνέχεια το κεντρικό τμήμα αυτής.

Αυτό οδηγεί στην αναγνώριση της σύστοιχης χοριοειδούς σχισμής η οποία και διανοίγεται προκειμένου να αναγνωριστούν βασικοί νευροαγγειακές δομές, που κείνται στην έσω κροταφική επιφάνεια, και πλάγια του στελέχους, όπως είναι το κοινό κινητικό νεύρο, το τροχιλιακό νεύρο, το σύστοιχο εγκεφαλικό σκέλος, η σύστοιχη οπτική ταινία, οι κλάδοι της σύστοιχης οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, η σύστοιχη οπίσθια αναστομωτική αρτηρία, η βασική φλέβα του Rosenthal και άλλες.

H επέμβαση στη συνέχεια κατευθύνεται από εμπρός (κροταφικός πόλος) προς τα πίσω (έως και την περιοχή του τριγώνου του κοιλιακού συστήματος), κατά μήκος της χοριοειδούς σχισμής και της παράπλευρης αύλακας.

Στην περίπτωση που η εξεργασία(γλοίωμα) επεκτείνεται στην περιοχή του ισθμού της έλικας του προσαγωγίου(οπίσθιο τμήμα της έλικας του προσαγωγίου), δεύτερη χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για την πλήρη αφαίρεση του γλοιώματος.

4β. Εξεργασίες στη Νήσο του Reil

Η χειρουργική επέμβαση, στερεοτυπικά, λαμβάνει χώρα ως εξής:

α) διάνοιξη της σιλουείου σχισμής σχεδόν σε όλη την έκτασή της, ειδικά στις περιπτώσεις εκτεταμένων γλοιωμάτων στη νήσο του Reil,

β) ανατομικός διαχωρισμός της σύστοιχης έσω καρωτίδας και της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας( Μ1-Μ2-Μ3 τμήματα αυτής) και γ) αναγνώριση και σταδιακή αφαίρεση της εξεργασίας (γλοιώματος).

Κατά τη φάση της αφαίρεσης της εξεργασίας(γλοιώματος) θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής:

α) ο διχασμός της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας λαμβάνει χώρα στο κατώφλι (limen) της νήσου του Reil,

β) η παρουσία των φλεβών στη νήσο του Reil , και η αποχέτευση αυτών στη σύστοιχη βασική φλέβα του Rosenthal, σηματοδοτεί τόσο την κυκλοτερή αύλακα (κάτω τμήμα αυτής) της νήσου του Reil όσο και το κατώφλι αυτής,

γ) οι αρτηρίες και οι φλέβες ενδεχομένως να υπερκαλύπτονται από την εξεργασία κάτι που απαιτεί προσεκτικό ανατομικό διαχωρισμό αυτών από την εξεργασία(αποσυμπίεση της εξεργασίας δίκην gyrus-by-gyrus fashion),

δ) μετά την αφαίρεση τμήματος της εξεργασίας(αποσυμπίεση) η αναγνώριση και, κατόπιν, ο καυτηριασμός αρτηριακών κλάδων αυτής, επιτυγχάνεται και

ε) ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να αποδίδεται όταν αφαιρείται τμήμα της εξεργασίας(γλοιώματος) που κείνται στο πρόσθιο τμήμα της νήσου του Reil λόγω της παρουσίας εκεί των φακοραβδωτών αρτηριών.

4γ. Εξεργασίες στην ‘’ ΚογχοΜετωπιαία-Νήσο του Reil-Κροταφικός πόλος’’ Περιοχή

Η χειρουργική επέμβαση των εξεργασιών(γλοιωμάτων) αυτών, που αρχίζουν από το πρόσθιο τμήμα της νήσου του Reil, βασίζεται στις ίδιες αρχές με τις εξεργασίες που εντοπίζονται στη νήσο του Reil. Τα εγγύς 2/3 της σιλουείου σχισμής διανοίγονται. Η σύστοιχη έσω καρωτίδα και μέση εγκεφαλική αρτηρία(Μ1-Μ2 τμήματα) ανατομικά διαχωρίζονται. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην έκφυση(από το Μ1 τμήμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας) και πορεία των συστοίχων φακοραβδωτών αρτηριών , μίας και αυτές εισέρχονται στην πρόσθια διάτρητη ουσία, στην περιοχή της αγκιστρωτής δεσμίδας(uncinate fasciculus). Η αναγνώριση της σύστοιχης εν’ τω βάθει μέσης εγκεφαλικής φλέβας και βασικής φλέβας του Rosenthal ,και προστασία αυτών, είναι επιτακτική. Αρχικά αφαιρείται το τμήμα της εξεργασίας(γλοιώματος) στη νήσο του Reil, στη συνέχεια το τμήμα της εξεργασίας(γλοιώματος) στην μετωποκογχική περιοχή και ,τέλος, το τμήμα της εξεργασίας(γλοιώματος) στην περιοχή του κροταφικού πόλου.

5.Συζήτηση

Η χειρουργική αφαίρεση εξεργασιών(γλοιωμάτων) στην περιοχή του μεταιχμιακού και του παραμεταιχμιακού συστήματος συνιστά μία πρόκληση για το νευροχειρουργό.

Η περίπλοκη ανατομία της νήσου του Reil , της έσω κροταφικής επιφάνειας και της οπίσθιας μετωποκογχικής περιοχής, σε συνδυασμό με τη γειτνίαση των περιοχών αυτών με σημαντικές νευροαγγειακές δομές όπως η οπτική ταινία, ο μεσεγκέφαλος, η βασική φλέβα του Rosenthal και άλλες, συντελούν στην πρόκληση. Επιπλέον, όταν οι εξεργασίες(γλοιώματα) εντοπίζονται στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο(περιοχές του λόγου) τότε μπορούν να δίνουν την εντύπωση της μη προσβασιμότητάς τους χωρίς περαιτέρω κίνδυνο για τους ασθενείς.

Τα παραπάνω οδήγησαν μέσα στο χρόνο στην εφαρμογή λιγότερων ‘’επιθετικών’’ τακτικών για την αντιμετώπιση των εξεργασιών(γλοιωμάτων) στις προαναφερθείσες ανατομικές περιοχές, όπως η στερεοτακτική βιοψία της εξεργασίας, η χορήγηση ακτινοβολίας και άλλες.

Παρόλα αυτά η ασυνήθιστη τοπογραφική ανατομική της πυραμοειδούς σχήματος νήσου του Reil, αλλά και της C-shaped έσω κροταφικής επιφάνειας(και της επέκτασης αυτής), θα μπορούσαν να ‘’εμποδίσουν’’ την βέλτιστη εφαρμογή των μεθόδων αυτών. Επιπλέον, η υψηλή δόση ακτινοβολίας στις περιοχές αυτές(συμπεριλαμβανομένου και του στελέχους του εγκεφάλου), όπως και σε όλες τις περιοχές του εγκεφάλου, δεν είναι αβλαβής.

Βάσει των παραπάνω η χειρουργική επέμβαση, με στόχο πάντα την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη αφαίρεση της εξεργασίας(γλοιώματος), που οδηγεί και στην καλύτερη πρόγνωση για τον ασθενή, ελαχιστοποιώντας παράλληλα τον κίνδυνο εμφάνισης νέου νευρολογικού ελλείμματος, φαίνεται να είναι επιτακτική.

Η ισχυρή γνώση της ανατομίας του εγκεφάλου, σε συνδυασμό με την εφαρμογή μικροχειρουργικών τεχνικών και την εμπειρία του νευροχειρουργού, συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για την επιτυχή αφαίρεση των εξεργασιών(γλοιωμάτων) στις περιοχές αυτές.