Θεραπεία Νευραλγίας Τριδύμου

Η Θεραπεία Νευραλγίας Τριδύμου μπορεί να είναι συντηρητική (φαρμακευτική) ή χειρουργική.

H Καρβαμαζεπίνη αποτελεί το βασικό συστατικό της φαρμακευτικής θεραπείας και αποδεικνύεται αποτελεσματική στους περισσότερους ασθενείς. Επιπλέον, βοηθά και στην επιβεβαίωση της διάγνωσης της νευραλγίας του τριδύμου με την ταχεία απάντηση των ασθενών στη μείωση του πόνου.

Εάν ο έλεγχος του άλγους είναι περιορισμένος, τότε η προσθήκη άλλων φαρμάκων μπορεί να βοηθήσει. Τέτοια είναι η μπακλοφένη, η γκαμπαπεντίνη, η κλοναζεπάμη, η λαμοτριγίνη ,διάφορα αντικαταθλιπτικά και άλλα.

Επί εμμονής του άλγους, παρά τη μέγιστη δόση ενός η περισσότερων φαρμακευτικών σκευασμάτων ή στο πλαίσιο κακής ανεκτικότητας της  φαρμακευτικής αγωγής από τον ασθενή, επιβάλλεται η λήψη  ριζικότερων θεραπευτικών μέτρων.

Η χειρουργική θεραπεία προσφέρει πολλές επιλογές, όπως: α)οι τεχνικές που αφορούν τους περιφερικούς κλάδους (νεύρα) του τριδύμου νεύρου, 2)οι τεχνικές που αφορούν τη διήθηση του τριδυμικού γαγγλίου και της ρίζας του τριδύμου( με αιθυλική αλκοόλη ή γλυκερόλη), γ)τη διατομή της ρίζας του τριδύμου νεύρου, δ)τη  θερμοπηξία με ραδιοσυχνότητα, ε)τη μικροαγγειακή αποσυμπίεση(microvascular  decompression) και στ)τη στερεοτακτική ακτινοχειρουργική. Η τελευταία θα πρέπει   να τονιστεί ότι, παρά το όνομά της, είναι μία θεραπεία και όχι μία χειρουργική  διαδικασία.

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου βασίζεται κάθε φορά σε διάφορους παράγοντες , εκ των οποίων σπουδαιότεροι είναι: η ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς, η υποψία του νευροχειρουργού για πιθανή πίεση του τριδύμου νεύρου από κάποιο αγγείο αλλά και  η προτίμηση του ασθενούς.

Όσον αφορά τις τεχνικές που αφορούν τους περιφερικούς κλάδους του τριδύμου νεύρου, ουσιαστικά πρόκειται για διαδικασίες κατάλυσης(ablation) των περιφερικών κλάδων, που μπορούν να λάβουν χώρα είτε μέσω του ‘’μπλοκαρίσματος’’ του ερεθίσματος(με χρήση αλκοόλης ή φαινόλης) είτε μέσω εκτομής των  αντίστοιχων περιφερικών κλάδων του τριδύμου νεύρου( υπερκόγχιο, υπερτροχίλιο και άλλα.)

Η διήθηση του τριδυμικού γαγγλίου στην κοιλότητα του Meckel, με διάλυμα γλυκερόλης, συνιστά ένα άλλο τρόπο  αντιμετώπισης της νευραλγίας του τριδύμου, με χαμηλό αριθμό επιπλοκών.

Στην περίπτωση της θερμοπηξίας ένα  βελονοειδές ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο τριδυμικό γάγγλιο, ούτως ώστε ένα ηλεκτρικό ερέθισμα να προκαλεί αίσθημα τσουξίματος στο πρόσωπο. Με αυτό τον τρόπο αναγνωρίζεται η περιοχή από την οποία προέρχεται το άλγος και ακολούθως υπό γενική αναισθησία προκαλείται μόνιμη βλάβη διά θερμοπηξίας με ραδιοσυχνότητα.

Η διατομή της ρίζας του τριδύμου νεύρου, αν και σπάνια χρησιμοποιείται, ενδεχομένως να αποτελεί την έσχατη λύση σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα τριδυμική νευραλγία, που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε άλλου είδους διαδερμικές προσπελάσεις καταστροφής του τριδυμικού γαγγλίου και που εμφανίζουν πλήρη αναισθησία του προσώπου σύστοιχα, ή ενδεχομένως σε καταστάσεις που κατά τη φάση της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης (μικροαγγειακής αποσυμπίεσης) δεν ανευρίσκεται σαφές αγγειακό αίτιο.

Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου αποτελεί, μάλλον, την κλασική και πιο αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της νευραλγίας του τριδύμου. Πρόκειται για ανοικτή χειρουργική επέμβαση(υπινιακή κρανιοτομία), που λαμβάνει χώρα με γενική αναισθησία, κατά την οποία αναγνωρίζεται το τρίδυμο νεύρο αλλά και το  υπεύθυνο(offending) αγγείο που προκαλεί σημεία πίεσης στο τρίδυμο νεύρο. Στη συνέχεια, και αφότου διαχωριστούν ανατομικά το αγγείο(αρτηρία κυρίως ή φλέβα) από το τρίδυμο νεύρο, ένα μικρό τεμάχιο σπόγγου τοποθετείται σαν μαξιλάρι  μεταξύ των,  με στόχο το υπεύθυνο για τη νευραλγία τριδύμου αγγείο να πάψει να έρχεται σε επαφή με το τρίδυμο νεύρο.

Ασθενείς σε σχετικά καλή γενική κατάσταση, με προσδόκιμο επιβίωσης >5 ετών , χωρίς σημαντικά συμπαρομαρτούντα προβλήματα υγείας και αδυναμία επίτευξης ελέγχου του άλγους με τη φαρμακευτική αγωγή, είναι υποψήφιοι  για την εφαρμογή αυτής της μεθόδου-επέμβασης.

Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση εμφανίζει χαμηλό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Οι κυριότερες επιπλοκές που μπορούν να λάβουν χώρα αφορούν την ακοή, τη λειτουργία των κρανιακών νεύρων(κυρίως το προσωπικό και το τροχιλιακό) της σύστοιχης ανατομικής περιοχής και ,τέλος, τη διαφυγή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Άλλες επιπλοκές όπως οι διαταραχές αισθητικότητας του προσώπου και η καλούμενη ”επώδυνη αναισθησία’’ (anesthesia dolorosa) εμφανίζονται σε μικρότερο ποσοστό σε σχέση με τα ποσοστά εμφάνισής τους όταν άλλες μέθοδοι θεραπείας χρησιμοποιούνται(π.χ. διαδερμικές στερεοτακτικές ριζοτομές.)

Τα ποσοστά επιτυχίας είναι υψηλά με το  75-80% των ασθενών να μένουν ελεύθεροι πόνου. Σε ένα μικρό  ποσοστό(5-10%) των ασθενών μπορεί να επιτευχθεί μερική αλλά όχι ολική ανακούφιση από το πόνο.

Η μεγάλη ηλικία και η απουσία του πόνου άμεσα μετεγχειρητικά συνιστούν θετικούς προγνωστικούς παράγοντες για την επιτυχία της επέμβασης.

Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική συνιστά, τέλος, μία άλλη μέθοδο θεραπείας της νευραλγίας του τριδύμου. Πολλές μελέτες έχουν δημοσιευτεί σχετικά με την επάρκειά της, τόσο για την αντιμετώπιση της κλασικής(ιδιοπαθούς) όσο και για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής(δευτεροπαθούς) νευραλγίας του τριδύμου(J Neurosurg 2000 Dec Suppl 3: 147-51, J Neurosurg 2005 Mar, 102(3): 434-41). Σε γενικές γραμμές θα λέγαμε ότι η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική προσφέρει καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της νευραλγίας του τριδύμου. Αν και λιγότερο δραστική από τη μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου(Stereotact Funct Neurosurg 2007, 85(2-3): 94-8), εντούτοις αποτελεί μία αποδεκτή μέθοδο θεραπείας σε ασθενείς που (1) δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση(μικροαγγειακή αποσυμπίεση εάν πρόκειται για ιδιοπαθή νευραλγία του τριδύμου), (2) σε ασθενείς που έχουν σαν υπόβαθρο κάποια απομυελινωτική βλάβη στην περιοχή της γέφυρας, (3) σε ασθενείς που πάσχουν από συμπτωματική(δευτεροπαθή) νευραλγία του τριδύμου επί εδάφους κάποιας, δύσκολα εξαιρέσιμης , χωροκατακτητικής  βλάβης που εδράζεται στη σύστοιχη ανατομική περιοχή και (4) σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου που δεν μπορούν να υποβληθούν σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Κύρια επιπλοκή οι αιμωδίες προσώπου, που μπορεί να φθάσει το ποσοστό του 5%, ειδικά σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί αρχικά  σε άλλες μεθόδους θεραπείας της νευραλγίας του τριδύμου, αλλά και στους ασθενείς που είχαν υποβληθεί αρχικά στη μέθοδο της στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής.

Τελειώνοντας, θα πρέπει να εστιάσουμε και στην διαχείριση(management) των ασθενών με υποτροπή της νευραλγίας του τριδύμου μετά την εφαρμογή κάποιας από τις προαναφερθείσες  μεθόδους θεραπείας. Βάσει της βιβλιογραφίας, ένα ποσοστό (10-30%) των ασθενών που έχουν αντιμετωπιστεί για νευραλγία του τριδύμου, εμφανίζουν υποτροπή των συμπτωμάτων τους. Ειδικότερα για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε  μικροαγγειακή αποσυμπίεση, ο ετήσιος κίνδυνος υποτροπής είναι 1-4%. Όσον αφορά τώρα, τόσο  τη στερεοτακτική ακτινοχειρουργική όσο και  τις τεχνικές που αφορούν την κατάλυση(ablation) του τριδυμικού γαγγλίου, τα ποσοστά υποτροπής είναι  13-22%  και  21-50%, αντίστοιχα,  μέσα στο χρόνο.

Στο 90% των περιπτώσεων η υποτροπή αφορά τον ίδιο κλάδο του τριδύμου νεύρου,  για τον οποίο ο ασθενής είχε υποβληθεί σε κάποια θεραπευτική μέθοδο, ενώ στο 10% των περιπτώσεων η υποτροπή αφορά διαφορετικό κλάδο.

Παράγοντες που έχουν συσχετισθεί θετικά με την υποτροπή της νευραλγίας του τριδύμου είναι: το νεαρό της ηλικίας, το μεγάλο χρονικό διάστημα των συμπτωμάτων πριν την αντιμετώπισή της με κάποια μέθοδο, το γυναικείο φύλο και άλλα.

Ουσιαστικά όλες οι κύριες μέθοδοι θεραπείας της νευραλγίας του τριδύμου μπορούν να εφαρμοστούν ξανά(διαδερμικές στερεοτακτικές ριζοτομές, η μικροαγγειακή αποσυμπίεση και η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική). Ειδικότερα, οι διαδερμικές τεχνικές καταστροφής(ablation) του τριδυμικού γαγγλίου μπορούν εφαρμοστούν ξανά στους ασθενείς που είχαν αρχικά υποβληθεί σε αυτή τη θεραπεία, με την προϋπόθεση ότι η αισθητικότητα του προσώπου δεν έχει διαταραχθεί σημαντικά.

Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς που είχαν αρχικά υποβληθεί σε κάποια από τις διαδερμικές στερεοτακτικές μεθόδους καταστροφής(ablation) του τριδυμικού γαγγλίου, και που έχουν υποτροπή του πόνου. Επίσης  μπορεί να εφαρμοστεί  ξανά σε ασθενείς που είχαν αρχικά υποβληθεί  σε μικροαγγειακή αποσυμπίεση, για την αντιμετώπιση της νευραλγίας του τριδύμου , με πολύ καλά αποτελέσματα(J Neurosurg/ Oct 2014 /Vol  121/No 4/pages 936-939).

Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί ξανά  είτε σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί αρχικά σε στερεοτακτική ακτινοχειρουργική είτε σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί αρχικά σε άλλες μεθόδους αντιμετώπισης της τριδυμικής νευραλγίας(μικροαγγειακή αποσυμπίεση ή διαδερμικές στερεοτακτικές ριζοτομές). Στο σημείο αυτό θα πρέπει να γίνουν οι εξής παρατηρήσεις: α) η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική φαίνεται να είναι  η καλύτερη τελική θεραπεία σε ασθενείς πάσχοντες από υποτροπή της νευραλγίας του τριδύμου, ανεξάρτητα τη θεραπεία-μέθοδο που είχε χρησιμοποιηθεί αρχικά (Neurosurg Focus(5 ):E12,2005)  και β) η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική  μπορεί  να  επαναληφθεί  και  για   3η φορά στον ίδιο ασθενή τονίζοντας  ότι,  το  ποσοστό   επιπλοκών που μπορεί να εμφανιστεί  σε  σχέση  με  τη  2η   φορά, δεν  αυξάνεται ιδιαίτερα (J Neurosurg/Jan 2015/Vol 122/No 1/pages 169-179).

{/sliders}