Τα ισχαιμικού τύπου αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, μπορούν κατηγοριοποιηθούν στα παροδικά και στα μόνιμα. Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια(transient ischemic attacks) είναι επεισόδια νευρολογικής δυσλειτουργίας τα οποία οφείλονται σε εστιακή εγκεφαλική ή αμφιβληστροειδική ισχαιμία.

Έχουν αιφνίδια έναρξη και συνήθως παρέρχονται εντός 24 ωρών (αν και σύμφωνα με τα νέα δεδομένα της βιβλιογραφίας δεν διαρκούν περισσότερο της μίας -1- ώρας), δεν εγκαταλείπουν μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα και δεν πιστοποιούνται απεικονιστικά.

Το 10-15% των ασθενών με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο θα υποστεί κάποιο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο το 1ο τρίμηνο, εκ των οποίων το 50% θα λάβει χώρα το πρώτο 48ωρο. Απεναντίας τα μόνιμα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια -εξ ορισμού- εγκαταλείπουν μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα οφειλόμενα στην ανεπαρκή ροή αίματος στην περιοχή των ημισφαιρίων ή/και του στελέχους του εγκεφάλου.

Η λογική της αντιμετώπισης ενός έμφρακτου βασίζεται στο γεγονός της διάσωσης του πέριξ , του ήδη εγκατεστημένου εμφράκτου, νευρικού ιστού. Πιο συγκεκριμένα, και εστιάζοντας στο αιμοδυναμικό profile του εγκεφάλου, εντός της κοίτης του αγγειακού(ισχαιμικού) εγκεφαλικού επεισοδίου υπάρχουν δύο κυρίαρχες ζώνες βλάβης του εγκεφαλικού ιστού: (α) η ζώνη του πυρήνα της βλάβης (core ischemic zone) όπου έχει επέλθει ήδη καταστροφή(θάνατος) των εγκεφαλικών κυττάρων λόγω πλήρους διακοπής της αιματικής ροής για >2-3 λεπτά και (β) η ζώνη του ‘’λυκόφωτος’’(ischemic penumbra) που ουσιαστικά παριστά εγκεφαλικό ιστό που ναι μεν είναι ισχαιμικός αλλά ακόμη βιώσιμος. Πιό συγκεκριμένα, τα εγκεφαλικά κύτταρα εντός αυτής της ζώνης, που βρίσκεται μεταξύ του εγκεφαλικού ιστού που αιματώνεται κανονικά και του εγκεφαλικού ιστού που έχει ήδη καταστραφεί λόγω διακοπής της αιματικής ροής, μπορούν να παραμείνουν βιώσιμα για αρκετές ώρες. Αυτό συμβαίνει γιατί η περιοχή αυτή συνεχίζει να αιματώνεται από παράπλευρο αναστομωτικό δίκτυο. Εντούτοις, και αυτά τα εγκεφαλικά κύτταρα θα οδηγηθούν στο θάνατο εάν δεν υπάρξει επαναιμάτωση μιας και οι εφεδρείες του παράπλευρου αναστομωτικού δικτύου δεν είναι ικανές από μόνες τους για την διατήρηση στη ζωή των κυττάρων αυτών. Συνεπώς, βάσει των παραπάνω, η θεραπεία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κινείται στο πλαίσιο της πρόληψης δευτερογενών νευρικών βλαβών του εγκεφάλου από το ήδη εγκατεστημένο έμφρακτο.

Απεικονιστική διερεύνηση των ισχαιμικών ΑΕΕ

Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου(CT) χωρίς σκιαγραφικό, όσον αφορά την αξιολόγηση των ασθενών που φθάνουν στο τμήμα των επειγόντων με συμπτωματολογία πιθανού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αποτελεί την άμεση εξέταση εκλογής προς πιστοποίηση ή αποκλεισμό ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Τα απεικονιστικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου, όσον αφορά το πρώιμο στάδιο των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, μπορεί να είναι ‘’αβληχρά’’. Αρκεί να τονιστεί ότι, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου μπορεί να είναι αρνητική για παθολογικά ευρήματα στο 8-69% των εμφράκτων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας το πρώτο 24ωρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα απεικονιστικά ευρήματα αρχίζουν να γίνονται έκδηλα μετά την παρέλευση 3-5 ημερών. Μετά από 1-2 εβδομάδες όλα τα ισχαιμικού τύπου έμφρακτα απεικονίζονται καλά οριοθετημένα.

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου(MRI) αποτελεί σε πολλά κέντρα σήμερα την άμεση απεικονιστική μέθοδο εκλογής σε ασθενείς με υποψία αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Σαφώς πιο ευαίσθητη μέθοδος απεικόνισης των ισχαιμικών εμφράκτων του εγκεφάλου από την αξονική τομογραφία στην οξεία φάση, επιπλέον προσφέρει καλύτερες πληροφορίες όσον αφορά   τη μελέτη του στελέχους του εγκεφάλου.

Τέλος, η αξονική και η μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου(CTA, MRA), η αξονική κι η μαγνητική τομογραφία αιμάτωσης(CT perfusion , MRI perfusion) καθώς επίσης και η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία(DSA) του εγκεφάλου μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο πλαίσιο διερεύνησης κάποιου ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ειδικότερα η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία(DSA) θα πρέπει να λαμβάνει χώρα στις εξής περιπτώσεις:(1)επί υποψίας παθήσεως των εξωκρανιακών αγγείων σε ασθενείς οι οποίοι ανάρρωσαν από ΑΕΕ αλλά βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο επαναλήψεως επεισοδίου μετά από ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και (2) επί υποψίας παθήσεως των ενδοκρανιακών αγγείων. Η αγγειογραφία αναδεικνύει τη θέση και τη φύση της νόσου στα εξω/ενδοκρανιακά αγγεία και δείχνει την έκταση της παράπλευρης κυκλοφορίας.

Όσον αφορά την εντόπιση της πρωτογενούς βλάβης, όλοι οι ασθενείς με παροδικό ή μόνιμο αγγειακό εγκεφαλικό (ισχαιμικό) επεισόδιο θα πρέπει να υποβάλλονται στις ακόλουθες εξετάσεις:(1)σε μη επεμβατικό(αιματηρό) έλεγχο(Doppler) των έξω και ενδοκρανιακών αγγείων, (2) σε καρδιολογικό έλεγχο συμπεριλαμβανομένου του υπερηχογραφήματος καρδίας και (3) σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο. Θα πρέπει να καταστεί σαφές ότι αναλόγως του αιτίου που πιθανολογείται κάθε στιγμή, ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος μπορεί να επεκταθεί και σε άλλες εξετάσεις.

Νευρολογική εικόνα των ασθενών με ισχαιμικά ΑΕΕ

Η νευρολογική εικόνα των ασθενών με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ποικίλει και εξαρτάται από το προσβληθέν αγγείο. Στην περίπτωση της έσω καρωτίδας αρτηρίας, τα πρόδρομα συμπτώματα πριν την απόφραξη μπορεί να είναι: παροδική αμαύρωση ,ημιπάρεση ή ημιυπαισθησία. Σε περιπτώσεις ολικής απόφραξης μπορούν να παρατηρηθούν τα κάτωθι:(1) διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως, (2) ετερόπλευρη ημιπληγία, (3) ετερόπλευρη διαταραχή της αισθητικότητας, (4) ετερόπλευρη ομώνυμη ημιανοψία, (5) αφασία εφόσον η βλάβη αφορά το επικρατούν ημισφαίριο και άλλα. Η έκβαση μετά από απόφραξη της έσω καρωτίδας αρτηρίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την παράπλευρη κυκλοφορία. Στην περίπτωση απόφραξης της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας μπορεί κάτω από προϋποθέσεις να οδηγήσει στην αδυναμία και υπαισθησία φλοιώδους τύπου του ετερόπλευρου κάτω άκρου. Απόφραξη στην περιοχή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας προάγει συμπτωματολογία, παρόμοια με αυτή της προαναφερθείσας έσω καρωτίδας αρτηρίας. Μερική απόφραξη της βασικής αρτηρίας μπορεί να εκδηλωθεί με πρόδρομα συμπτώματα όπως διπλωπία, ίλιγγο, αταξία, πάρεση και παραισθησίες. Στην περίπτωση της πλήρους αποφράξεως της βασικής αρτηρίας η κλινική εικόνα συνίσταται: (1) στη διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως/κώμα, (2) στην αμφοτερόπλευρη διαταραχή της αισθητικότητας και της κινητικότητας, (3) στην παρεγκεφαλιδική συνδρομή και (4) στην εικόνα προσβολής των κρανιακών νεύρων , τα οποία και υποδεικνύουν το επίπεδο της απόφραξης.

Αντιμετώπιση των ισχαιμικών ΑΕΕ

Η αντιμετώπιση των ισχαιμικών ΑΕΕ έχει σαν στόχους: την πρόληψη της επιδείνωσης της παρούσας νόσου, την πρόληψη των άμεσων επιπλοκών, την πρόληψη των όψιμων επιπλοκών και τη φυσική αποκατάσταση των ασθενών.

Η ενδοφλέβια θρομβόλυση με ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tPA) αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη και αποτελεσματική θεραπεία του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ. Η χορήγησή της εντός 3-4,5 ωρών από την εγκατάσταση του ισχαιμικού ΑΕΕ προσφέρει την προοπτική θεραπείας στους ασθενείς και αυξάνει τα ποσοστά λειτουργικής ανεξαρτησίας των. Επί αποτυχίας της παραπάνω θεραπείας ή επί   παρέλευσης του ανωτέρου χρονικού διαστήματος(3-4,5 ώρες) από την εγκατάσταση του ισχαιμικού ΑΕΕ , ασθενείς σε σχετικά καλή κλινική κατάσταση μπορεί να είναι υποψήφιοι είτε για ενδοαρτηριακή χορήγηση ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου είτε για μηχανική εμβολεκτομή.

Η ηλικία>18, το προαναφερθέν χρονικό περιθώριο (3-4,5 ώρες) από την εγκατάσταση του ισχαιμικού ΑΕΕ και ο αρνητικός για αιμορραγία αξονοτομογραφικός έλεγχος εγκεφάλου του ασθενούς αποτελούν τα σημαντικότερα κριτήρια εφαρμογής της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης (tPA).

Έμφρακτα της Παρεγκεφαλίδας

Τα έμφρακτα της παρεγκεφαλίδας, σχετικά σπάνια, εμφανίζεται συνήθως σε έδαφος απόφραξης της οπίσθιας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας(PICA) ή της άνω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας(SCA). Στις περισσότερες περιπτώσεις η έναρξη είναι αιφνίδια χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα-σημεία. Στο πρώιμο στάδιο εγκατάστασης του παρεγκεφαλιδικού εμφράκτου τα κύρια συμπτώματα-σημεία είναι: η ζάλη, ο ίλιγγος, η αστάθεια στη βάδιση, ο νυσταγμός και η δυσαρθρία. Μεταγενέστερα σημεία αυξημένης ενδοκρανίου πιέσεως, εντός του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, μπορούν να εμφανιστούν και να οδηγήσουν σε πίεση του στελέχους και υδροκεφαλία.

Έμφρακτο στην περιοχή του αριστερού παρεγκεφαλιδικού ημισφαιρίου

Fig 1: Έμφρακτο στην περιοχή του αριστερού παρεγκεφαλιδικού ημισφαιρίου (περιοχή χαμηλής πυκνότητας του παρεγχύματος).

Δεν υπάρχει ομοφωνία στην ιατρική βιβλιογραφία όσον αφορά την αντιμετώπιση(συντηρητική/φαρμακευτική ή χειρουργική) των ισχαιμικών αγγειακών επεισοδίων (εμφράκτων) της παρεγκεφαλίδας. Σε περιπτώσεις εκτεταμένων εμφράκτων (massive) της παρεγκεφαλίδας με συνοδό υδροκεφαλία οι επιλογές μπορεί να είναι: (1) τοποθέτηση εξωτερικής κοιλιακής παροχέτευσης(EVD), (2) η υπινιακή κρανιοτομία με αφαίρεση του νεκρωτικού ιστού και πλαστικής της μήνιγγας και (3) συνδυασμός των παραπάνω. Σε ασθενείς με σημεία πιέσεως του στελέχους του εγκεφάλου, με προοδευτική επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας παρά την τοποθέτηση εξωτερικής κοιλιακής παροχέτευσης και απεικονιστικά ευρήματα ενός ‘’tight’’ οπισθίου κρανιακού βόθρου, η υπινιακή κρανιοτομία, με συνοδό αφαίρεση του νεκρωτικού παρεγκεφαλιδικού ιστού και πλαστική της σκληράς μήνιγγας, έχει σαφή ένδειξη. Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι όταν η χειρουργική επέμβαση λαμβάνει χώρα νωρίς, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι ικανοποιητικά για την έκβαση των ασθενών.

Έμφρακτα της Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας

Τα έμφρακτα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας ,10% των ασθενών με ισχαιμικό αγγειακό επεισόδιο, συνιστούν ένα ξεχωριστό σύνδρομο με θνητότητα που αγγίζει το 80%.

Έμφρακτο στην περιοχή της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

Fig 2: Έμφρακτο στην περιοχή της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας(περιοχή χαμηλής πυκνότητας του παρεγχύματος).

Συνήθως αφορούν το σύνολο ή μέρος της ανατομικής περιοχής που αρδεύεται από τη μέση εγκεφαλική αρτηρία.

Το σήμα κατατεθέν του εμφράκτου της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας είναι η ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος με χωροκατακτητικό χαρακτήρα μεταξύ της 1ης και της 3ης ημέρας από την ημέρα εμφάνισης των συμπτωμάτων. Το καλούμενο mass effect μπορεί να οδηγήσει σε πιεστικά φαινόμενα επί της μέσης γραμμής του εγκεφάλου, εγκολεασμό και τελικά θάνατο.

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική/φαρμακευτική ή χειρουργική. Στη δεύτερη περίπτωση η διενέργεια αποσυμπιεστικής κρανιοτομίας(ημικρανιεκτομή) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση των ποσοστών θνητότητας(από 80% στο 15-40%) και ενδεχομένως σε βελτίωση της νευρολογικής εικόνας των ασθενών που πάσχουν από έμφρακτα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Η απόφαση για τη χειρουργική επέμβαση εξατομικεύεται κάθε φορά βάσει της ηλικίας, της νευρολογικής εικόνας και γενικότερα της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Η ηλικία<70 των ασθενών, η προσβολή του δεξιού εγκεφαλικού ημισφαίριου από την απόφραξη της σύστοιχης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας(?), τα απεικονιστικά ευρήματα (CT εγκεφάλου)που αναδεικνύουν εκτεταμένο οίδημα και σημεία αρχόμενου εγκολεασμού σε συνδυασμό με την επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας των ασθενών μετά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης(ημικρανιεκτομή).Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι η χρονική στιγμή που θα λάβει χώρα η χειρουργική επέμβαση(άμεσα με την επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας του ασθενούς) είναι σημαντική όσον αφορά την έκβαση των ασθενών με έμφρακτα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.

Όσον αφορά το θέμα της πρόληψης των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών(AEE) επεισοδίων, η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου και η αντιμετώπισή τους ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο επαναλήψεως ενός ισχαιμικού ΑΕΕ και αποτελεί ένα αναγκαίο και σημαντικό παράγοντα στην μακροχρόνια θεραπεία. Τέτοιοι είναι: ο έλεγχος της υπερτάσεως, η διακοπή του καπνίσματος, η διόρθωση της υπερλιπιδαιμίας, η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων(π.χ ασπιρίνη), η διακοπή φαρμάκων που δημιουργούν θρόμβους(π.χ αντισυλληπτικά) και άλλα.

Ο ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Ο Σπυρίδων Λαφαζάνος του Αριστείδου αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης (Στρατιωτική Σχολή Αξιωματικών Σωμάτων, ΣΣΑΣ) το 1997.

Περισσότερα

Newletter

Εγγραφείτε στα Newsletter του Ιατρού για να λαμβάνετε όλα τα τελευταία νέα για την Νευροχειρουργική.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

  • Για οποιαδήποτε ερώτηση μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Ιατρό στα παρακάτω στοιχεία:
  • 401 ΓΣΝΑ & Metropolitan Hospital
  • Κιν: +30 6944686096
  • Email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.