Οξύ Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα

Εντόπιση  του  Οξέος Υποσκληριδίου Αιματώματος

Συνήθεις θέσεις εντόπισης είναι α)η κυρτότητα του εγκεφαλικού ημισφαιρίου, β)η διημισφαιρική σχισμή και γ)η περιοχή του οπισθίου κρανιακού βόθρου.

Fig 2: Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου αναδεικνύει υποσκληρίδιο αιμάτωμα ημισεληνοειδούς μορφής  δεξιά με πιεστικά φαινόμενα επί της μέσης γραμμής.

Σημεία-Συμπτώματα του Οξέος Υποσκληριδίου Αιματώματος

Κύρια σημεία-συμπτώματα του υποσκληριδίου αιματώματος, αναλόγως του μεγέθους του, μπορεί να είναι η κεφαλαλγία, η σύγχυση, οι επιληπτικές κρίσεις, το μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως, η ναυτία-έμετος, η αδυναμία των άκρων και άλλα.

Θεραπεία του Οξέος Υποσκληριδίου Αιματώματος

Η θεραπεία του υποσκληρίδιου αιματώματος εξαρτάται από το μέγεθός του, τη θέση που βρίσκεται, τα συμπτώματα που προκαλεί στον ασθενή και ,τέλος, στην φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής βάσει του ατομικού ιστορικού του(χρήση αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών σκευασμάτων).

Γενικά υποσκληρίδια αιματώματα με πάχος>10mm ή παρεκτόπιση της μέσης γραμμής>5mm(στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου), θα πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά ανεξάρτητα εάν προκαλούν συμπτώματα στον ασθενή ή όχι. Υποσκληρίδια αιματώματα με μέγιστο πάχος<10 mm, ή παρεκτόπιση της μέσης γραμμής<5mm, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά εφόσον α)υπάρχει πτώση του επιπέδου συνειδήσεως του ασθενούς και β) μεταβολή του μεγέθους των κορώντων οφθαλμών(ανισοκορία).

Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με υποσκληρίδια αιματώματα, που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά σκευάσματα, και είναι σε καλή νευρολογική κατάσταση, είναι σκόπιμο να γίνει πρώτα αντιστροφή της δράσεως των προαναφερθέντων σκευασμάτων με στόχο της μεγαλύτερη ασφάλεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η χειρουργική επέμβαση, εφόσον ενδείκνυται, θα πρέπει να λαμβάνει χώρα το ταχύτερο δυνατόν. Συνίσταται στην κρανιοτομία, με ή χωρίς την προσθήκη του οστικού κρημνού μετά την ααφαίρεση του υποσκληριδίου αιματώματος, στη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας και στην αφαίρεση της υποσκληρίδιας συλλογής αίματος.

Fig 3:  Σχηματική αναπαράσταση αφαίρεσης υποσκληριδίου  αιματώματος.   Αναδεικνύεται η τομή του δέρματος/ανάσπαση μευοδερματικού κρημνού, οι κρανιοανατρήσεις/ κρανιοτομία, η διάνοικη της σκληράς μήνιγγας,  η     ανεύρεση/αφαίρεση του υποσκληριδίου αιματώματος και,τέλος, η σύγκλειση του τραύματος.

Η θνητότητα του οξέως υποσκληριδίου αιματώματος είναι υψηλή(50-90%). Τα αυξημένα ποσοστά θνητότητας αποδίδονται κυρίως στην υποκείμενη βλάβη του εγκεφαλικού παρεγχύματος , όταν υπάρχει, και όχι στο αιμάτωμα αυτό καθαυτό. Η θνητότητα είναι υψηλότερη στους ηλικιωμένους ασθενείς ενώ αγγίζει το ποσοστό του 90-100% σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

Προγνωστικοί παράγοντες στους ασθενείς με υποσκληρίδιο αιμάτωμα αποτελούν α)ο μηχανισμός της κάκωσης, β)η ηλικία ,γ)η νευρολογική εικόνα κατά τη φάση της εισαγωγής στο νοσοκομείο και δ)οι μετεγχειρητικές τιμές της ενδοκρανίου πιέσεως(ICP).

Οξέα Υποσκληρίδια Αιματώματα στη Διημισφαιρική Σχισμή

Τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα στην περιοχή της διημισφαιρικής σχισμής του εγκεφάλου συνιστούν μία ιδιαίτερη παθολογική οντότητα.

Κύρια αιτίες εμφάνισής τους είναι α) η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, β) η ρήξη ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων και γ)οι χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή του μεσολοβίου.Σπανίως μπορεί να εμφανιστούν αυτόματα.Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο ανάδειξης ή αποκλεισμού υποκείμενης αγγειακής παθολογίας.

Fig 4: Αξονική τομογραφία εγκεφάλου που αναδεικνύει ένα οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα στην περιοχή της διημισφαιρικής σχισμής(Α).

Τις περισσότερες φορές τα συγκεκριμένα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα είναι ασυμπτωματικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να εκφραστούν με το καλούμενο''falx Syndrome'' που συνίσταται σε επιληπτικές κρίσεις/αδυναμία άκρων ετερόπλευρα του αιματώματος.

Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι η αστάθεια βάδισης, οι διαταραχές ομιλίας και οι οφθαλμοκινητικές διαταραχές.

Όσον αφορά τη θεραπεία, μικρού μεγέθους/ασυμπτωματικά υποσκληρίδια αιματώματα , στην περιοχή της διημισφαιρικής σχισμής, αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Η χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να λαμβάνει χώρα για μεγάλου μεγέθους υποσκληρίδια αιματώματα που συνδυάζονται με προοδευτικό νευρολογικό έλλλειμμα για τον ασθενή. Η προσπέλαση λαμβάνει χώρα μέσω παροβελιαίας κρανιοτομίας.

Η θνητότητα είναι αρκετά υψηλή( 25-42%).

Καθυστερημένα Χρονικά Οξέα Υποσκληρίδια Αιματώματα

Τα ''καθυστερημένα'' χρονικά οξέα υποσκληρίδια αιματώματα συνιστούν μία ειδική/σπάνια περίπτωση. Αποτελούν το 0,5% των συγκεκριμένων ενδοκρανιακών αιματωμάτων που αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

Oρίζονται ως τα υποσκληρίδια αιματώματα τα οποία δεν αναδεικνύονται άμεσα στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου αλλά στις ακόλουθες αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου.Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισής τους είναι οι ίδιες με τα υπόλοιπα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα.