Αυχεναλγία

Με τον όρο Αυχεναλγία εννούμε το αίσθημα δυσφορίας στην περιοχή του αυχένα.

Η αυχεναλγία μπορεί να προκύψει από διαταραχές που αφορούν οποιαδήποτε ανατομική δομή στην περιοχή του λαιμού όπως, οι αυχενικοί σπόνδυλοι με τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, οι μύες , ο οισοφάγος, η τραχεία,οι λεμφαδένες, ο θυρεοειδής αδένας, τα αγγεία και άλλα.

Αυχεναλγία

Από νευροχειρουργικής σκοπιάς τα κυριότερα αίτια αυχεναλγίας είναι τα ακόλουθα:

Aυχενική Σπονδύλωση

α) H Aυχενική Σπονδύλωση. Ουσιαστικά με το πέρασμα του χρόνου παρατηρείται εκφύλιση των μεσοσπονδυλίων δίσκων , καθίζηση των αντίστοιχων μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και βλάβη των αρθρικών αποφύσεων της Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης(Α.Μ.Σ.Σ). Αυτό οδηγεί σε κάποιου βαθμού αστάθεια της σπονδυλικής στήλης. Αντιρροπιστικά , και στο πλαίσιο της διατήρησης της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης, δημιουργείται υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων και πάχυνση του ωχρού συνδέσμου με απώτερο αποτέλεσμα την στένωση του σπονδυλικού σωλήνα της Α.Μ.Σ.Σ.

Aυχενική Σπονδύλωση

Fig: Σχηματική αναπαράσταση της διαδικασίας της αυχενικής σπονδύλωσης με ανάδειξη   α) της εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, β)της δημιουργίας των οστεοφύτων και γ) των ακόλουθων πιεστικών φαινομένων επί του νωταίου μυελού και των σύστοιχα εξερχομένων νωταίων ριζών.

Θλάση του Αυχένα

β) Η Θλάση του Αυχένα. Ουσιαστικά πρόκειται για βλάβη των μυών και των συνδέσμων της Α.Μ.Σ.Σ συνήθως στο πλαίσιο κάποιας κάκωσης.

Θλάση του Αυχένα

Fig: Σχηματική αναπαράσταση του μηχανισμού της θλάσης της ΑΜΣΣ στο πλαίσιο της κάκωσης της Α.Μ.Σ.Σ(βίαιη υπερέκταση/υπέρκαμψη).

Κατάγματα στην Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης

γ) Τα Κατάγματα στην Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης. Μπορεί να είναι τραυματικής ή άλλης αιτιολογίας(νεόπλασμα, ρευματοειδής αρθρίτιδα). Ειδικότερα στα κατάγματα της άνω αυχενικής μοίρας(κάταγμα οδόντος) το άλγος είναι τόσο έντονο που οι ασθενείς χαρακτηριστικά συγκρατούν το κεφάλι με τα χέρια τους κατά τη μετάβαση από την κατάκλιση στην όρθια θέση.

Κατάγματα στην Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης

Fig: Σχηματική αναπαράσταση που αναδεικνύει κάταγμα στην περιοχή της Α.Μ.Σ.Σ με πιεστικά φαινόμενα επί του σύστοιχου τμήματος του νωτιαίου μυελού.

Η Ινιακή Νευραλγία

δ) Η Ινιακή Νευραλγία. Οφείλεται στην παγίδευση του μείζονος ινιακού νεύρου που αποτελεί αισθητικό κλάδο της Α2 νωταίας ρίζας. Συνήθη αίτια είναι ο τραυματισμός του στο πλαίσιο μίας χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή(κρανιοτομία στην περιοχή του οπισθίου κρανιακού βόθρου), η υπερέκταση της Α.Μ.Σ.Σ, κατάγματα στην ανώτερη αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και άλλα.

Ινιακή Νευραλγία

Fig: Σχηματική αναπαράσταση των νεύρων στην περιοχή της ινιακής χώρας.

Αυχενική Δισκοπάθεια

ε) Η Αυχενική Δισκοπάθεια. Εάν η πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι προς τα πλάγια, συμπτώματα από τα άνω άκρα(άλγος, αιμωδίες, ριζιτικά σημεία) τείνουν να προεξάρχουν του άλγους στην Α.Μ.Σ.Σ. Εάν η πρόπτωση του δίσκου είναι κεντρική , και είναι συμπτωματική, τότε δεν υπάρχει άλγος στην Α.Μ.Σ.Σ στις περισσότερες περιπτώσεις, και προεξάρχουν συμπτώματα από την πίεση του νωτιαίου μυελού(μυελοπάθεια).

Αυχενική Δισκοπάθεια

Fig: Σχηματική αναπαράσταση της αυχενικής δισκοπάθειας(προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου με πιεστικά φαινόμενα επί της σύστοιχας εξερχόμενης νωταίας ρίζας.

Oι Ανωμαλίες στην Περιοχή της Kρανιοαυχενικής Συμβολής

στ) Oι Ανωμαλίες στην Περιοχή της Kρανιοαυχενικής Συμβολής. Τέτοιες είναι το σύνδρομο Chiari, το ατλαντοαξονικό υπεξάρθρημα και άλλα.

Ανωμαλίες στην Περιοχή της Kρανιοαυχενικής Συμβολής

Fig: Σχηματική αναπαράσταση του συνδρόμου Chiari όπου αναδεικνύεται η παρεγκεφαλιδική εκτοπία(οι αμυγδαλές της παρεγκεφαλίδας βρίσκονται κάτω από το επίπεδο του ινιακού τρήματος) με τη συνοδό συριγγομυελία.

Ινομυαλγία

η) Η Ινομυαλγία. Είναι ένα σύνδρομο χρόνιου σωματικού πόνου που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των πασχόντων. Χαρακτηρίζεται από διάχυτα άλγη μυοσκελετικής φύσεως και δυσκαμψία. Προσβάλλει το 2% του πληθυσμού και ειδικότερα το γυναικείο φύλο.Μπορεί να συνδυάζεται με διάφορα ψυχιατρικά νοσήματα καθώς επίσης και με μη ειδικά σωματικά ενοχλήματα όπως εύκολη κόπωση, γαστρεντερολογικές διαταραχές, διαταραχές του ύπνου και άλλα.

Ινομυαλγία

Fig: Σχηματική αναπάρασταση των επώδυνων σημείων(μεταξύ άλλων και στην περιοχή της Α.Μ.Σ.Σ) που ανευρίσκονται σε ασθενείς που πάσχουν από ινομυαλγία.

Το Σύνδρομο EAGLE

ζ) Το Σύνδρομο EAGLE. Ουσιαστικά πρόκειται για επιμύκηνση της στυλοειδούς απόφυσης. Η χειρουργική εκτομή της επιμηκυσμένης στυλοειδούς απόφυσης μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τα συμπτώματα.

Σύνδρομο EAGLE

Fig: Ακτινογραφία που αναδεικνύει την επιμήκυνση των στυλοειδών αποφύσεων.

Οσφυαλγία

Η Οσφυαλγία είναι ένα σύμπτωμα που αφορά κάθε πόνο στην Οσφυϊκή Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (στη μέση), ανεξάρτητα από την αιτία που τον προκαλεί.

Είναι ένα πολύ κοινό σύμπτωμα και στο 85% των περιπτώσεων των ασθενών με οσφυαλγία δεν μπορεί να γίνει κάποια ειδική διάγνωση.

Οσφυαλγία

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς με οσφυαλγία θα πρέπει να προσανατολίζεται στην ανίχνευση των καλούμενων ''red flags'' σημείων και συμπτωμάτων που πιθανότατα υποδεικνύουν μία σοβαρή παθολογική κατάσταση της Οσφυική Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (Ο.Μ.Σ.Σ).

Η ανακούφιση από τον πόνο, στις περισσότερες περιπτώσεις, επιτυγχάνεται με απλή φαρμακευτική (αναλγητικά) αγωγή.

Το 85-90% των ασθενών με οσφυαλγία βελτιώνονται, ακόμη και χωρίς φαρμακευτική αγωγή, μέσα σε ένα-1- μήνα.

Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις των ασθενών με οσφυαλγία επιβάλλεται μία τροποποίηση των καθημερινών δραστηριοτήτων τους, εντούτοις, κατάκλιση πέραν των τεσσάρων (4) ημερών αποδεικνύεται μάλλον επιβλαβής και όχι χρήσιμη.

Οι ασθενείς με οσφυαλγία θα πρέπει να ενθαρρύνονται να επιστρέφουν στις καθημερινές τους δραστηριότητες το ταχύτερο δυνατόν.

Αυχενική Δισκοπάθεια

Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι ενεργούν σαν απορροφητήρες κραδασμών της σπονδυλικής στήλης και επιτρέπουν ένα ευρύ φάσμα κινήσεων σε όλες τις κατευθύνσεις.

Αποτελούνται από ένα σκληρό εξωτερικό περίβλημα, τον ινώδη δακτύλιο, ο οποίος περιβάλλει τον εσωτερικό μαλακό πηκτοειδή πυρήνα.

Αυχενική Δισκοπάθεια

Fig 1: Σχηματική αναπαράσταση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με τα σώματα των σπονδύλων(Vertebral body) και τους μεσοσπονδυλίους δίσκους(Intervertebral disc).

Η οξεία πρόπτωση (κήλη) του μεσοσπονδυλίου δίσκου

Η οξεία πρόπτωση (κήλη) του μεσοσπονδυλίου δίσκου δημιουργείται όταν προπίπτει τμήμα του πηκτοειδούς πυρήνα μέσα από ένα ρήγμα του ινώδους δακτυλίου.

 οξεία πρόπτωση (κήλη) του μεσοσπονδυλίου δίσκου

Fig 2: Σχηματική αναπαράσταση της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου (herniated disc), με τον ινώδη δακτύλιο (annulus) και τον πηκτοειδή πυρήνα( nucleous), με εμφανή τα σημεία πίεσης της σύστοιχα εξερχομένης νωτιαίας ρίζας (spinal nerve).

Διαφορική διάγνωση της Αυχενικής Δισκοπάθειας

Η διαφορική διάγνωση της αυχενικής δισκοπάθειας περιλαμβάνει άλλες παθήσεις όπως:

α) τις παθήσεις του ώμου,
β) την ρευματική πολυμυαλγία που μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στην ωμική χώρα,
γ) άλλες παθήσεις όπως η οξεία χολοκυστίτιδα που μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στη μεσοπλάτια χώρα,
δ) το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μιμείται μία αυχενική δισκοπάθεια με συνδρομή από την Α6 νωταία ρίζα αριστερά και
ε) διάφορα άλλα ήδη πόνου(complex regional pain syndrome).

Μηχανικά Σημεία της Αυχενικής Δισκοπάθειας

Διάφορα τεστ, όχι αυξημένης ευαισθησίας, χρησιμοποιούνται προς πιστοποίηση ή αποκλεισμό της αυχενικής δισκοπάθειας. Αυτά είναι α) το σημείο Spurling , β)το σημείο απαγωγής του ώμου(Shoulder abduction test) και γ)η εφαρμογή έλξης στον αυχένα(axial manual traction).

Tο σημείο Spurling, που αναπαράγει το ριζιτικό πόνο που οφείλεται στην αυχενική δισκοπάθεια, λαμβάνει χώρα ως εξής: ο κλινικός ιατρός που εξετάζει τον ασθενή ασκεί πίεση στην κορυφή της κεφαλής, η οποία ταυτόχρονα , σε ήπια έκταση, στρέφεται προς το συμπτωματικό πλάγιο. Η διαδικασία αυτή οδηγεί σε μείωση του εύρους του σύστοιχου μεσοσπονδυλίου τρήματος και συνεπώς σε πίεση της σύστοιχα εξερχομένης νωτιαίας ρίζας.

Spurling

Fig 3: Σχηματική αναπαράσταση του σημείου Spurling που οδηγεί σε μείωση του εύρους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και συνεπώς σε αναπαραγωγή του πόνου μέσω της πίεσης της εξερχομένης νωτιαίας ρίζας.

Το σημείο απαγωγής του ώμου (Shoulder abduction test) βάσει του οποίου, ο ασθενής που είναι σε καθιστή θέση, βρίσκει ανακούφιση φέρνοντας το χέρι στην κορυφή της κεφαλής του.

Shoulder abduction test

Fig 4: Σχηματική αναπαράσταση του σημείου απαγωγής του ώμου (Shoulder abduction test).

Η εφαρμογή έλξης στον αυχένα(axial manual traction), όπου με τον ασθενή σε ύπτια θέση, λαμβάνει χώρα έλξη του αυχένα που οδηγεί, μέσω της διάνοιξης του μεσοσπονδυλίου τρήματος, σε μείωση της πίεσης της εξερχομένης νωτίας ρίζας και συνεπώς και του ριζιτικού πόνου.

axial manual traction

Fig 5: Σχηματική αναπαράσταση της εφαρμογής της έλξης στον αυχένα (axial manual traction).

Νευρολογικά Συμπτώματα της Αυχενικής Δισκοπάθειας

Η οξεία πρόπτωση (κήλη) του μεσοσπονδυλίου δίσκου μπορεί να πιέσει το νωτιαίο μυελό (μυελοπάθεια) ή/και τις παρακείμενες νωτιαίες ρίζες (ριζοπάθεια).

Η κλινική εικόνα της ριζοπάθειας συνίσταται α)στο οξύ διαξιφιστικό άλγος το οποίο επιδεινώνεται με το βήχα, β) στις παραισθησίες κατανομής της προσβεβλημένης νωτιαίας ρίζας και γ) στα καλούμενα ριζιτικά σημεία(μυική αδυναμία, απώλεια της ασθητικότητας, μείωση/κατάργηση των αντανακλαστικών, τροφονευρωτικές διαταραχές), ανάλογα με την προσβεβλημένη νωτιαία ρίζα.

Η κλινική εικόνα της μυελοπάθειας αφορά τα άνω και τα κάτω άκρα, σε επίπεδο τόσο του περιφερικού όσο και του κεντρικού κινητικού νευρώνα.

Πιό συγκεκριμένα προσβολή του μυελού στο επίπεδο π.χ του Α5-Α6 μεσοσπονδυλίου διαστήματος προάγει σημεία/συμπτώματα από προσβολή του περιφερικού κινητικού νευρώνα, στο επίπεδο της βλάβης, και σημεία/συμπτώματα από προσβολή του κεντρικού κινητικού νευρώνα κάτω από το επίπεδο της βλάβης.

Στα κάτω άκρα υπάρχουν σημεία/συμπτώματα από προσβολή του κεντρικού κινητικού νευρώνα και τέτοια είναι: η δυσχέρεια της βάδισης λόγω σπαστικότητας, η μυική αδυναμία πυραμιδικού τύπου, ο κλόνος, η υπερτονία και η εμφάνιση παθολογικών αντανακλαστικών(Babinski, Rossolimo και άλλα).Τέλος, η επιτέλεση λεπτών επιδέξιων κινήσεων(π.χ κούμπωμα) μπορεί να προσβληθεί.

Απεικονιστική διερεύνηση της Αυχενικής Δισκοπάθειας

Όσον αφορά την απεικονιστική διερεύνηση της αυχενικής δισκοπάθειας, η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την απεικονιστική εξέταση εκλογής. Αναδεικνύει πολύ καλά την πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου καθώς επίσης και τα πιεστικά φαινόμενα επί των νωτιαίων νεύρων και του αυχενικού μυελού.

Μαγνητική τομογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης

Fig 6: Μαγνητική τομογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (οβελιαία και εγκάρσια ακολουθία) που αναδεικνύει ευμεγέθη κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου στο επίπεδο του Α5-Α6 μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

Οι απλές ακτινογραφίες(X-rays) της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης έχουν περιορισμένη αξία για την διερεύνηση βλάβης των αυχενικών μεσοσπονδυλίων δίσκων. Παρόλα αυτά, μπορούν να αναδείξουν στοιχεία όπως στένωση(συγγενή) του σπονδυλικού σωλήνα, εξαφάνιση της φυσιολογικής λορδώσεως, μείωση του εύρους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και προβολή οστεοφύτων. Τέλος, οι δυναμικές ακτινογραφίες της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης(κάμψη-έκταση) μπορούν να αναδείξουν εικόνα υπεξαρθρήματος.

Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης

Fig 7: Ακτινογραφίες της Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης σε κάμψη(flexion) και έκταση (extension).

Η αξονική τομογραφία (CT) καθώς επίσης και η αξονική μυελογραφία (CT-Myelography) έχουν σαφή ένδειξη όταν δεν μπορεί να λάβει χώρα η μαγνητική τομογραφία.

Ειδικότερα, και όσον αφορά την αξονική μυελογραφία (CT-Myelography), αποτελεί μία επεμβατική μέθοδο με αυξημένη ευαισθησία και διαγνωστική αξία σχεδόν ισοδύναμη της μαγνητικής τομογραφίας. Συνίσταται στην υποσκληρίδια έγχυση σκιαγραφικού μέσου(στον σπονδυλικό σωλήνα) και ακολούθως στη διενέργεια αξονικής τομογραφίας (CT). Αναδεικνύει πολύ καλά σημεία στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα καθώς και σημεία πίεσης των εξερχομένων νωτιαίων ριζών.

Θεραπεία της Αυχενικής Δισκοπάθειας

Η θεραπεία της αυχενικής δισκοπάθειας μπορεί να είναι συντηρητική η χειρουργική.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

α) τα αναλγητικά,

β) τον αυχενικό κηδεμόνα(κολάρο) και

γ) την εφαρμογή έλξεων.

Το 90% των ασθενών με αυχενική ριζοπάθεια, λόγω κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου, βελτιώνονται με τη συντηρητική αγωγή.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις: α)το οξύ, συνεχές άλγος παρά τη λήψη συντηρητικών μέτρων και β) την παρουσία νευρολογικού ελλείμματος, ειδικά όταν   αυτό έχει προοδευτικό χαρακτήρα.

Η κλασική χειρουργική προπέλαση που χρησιμοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις των ασθενών με αυχενική δισκοπάθεια , με πιεστικά φαινόμενα επί των νωτιαίων νεύρων(ριζοπάθεια) ή του μυελού(μυελοπάθεια), είναι η Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή και Σπονδυλοδεσία(Anterior Cervical Discectomy with Fusion).

Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή

Η Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή και Σπονδυλοδεσία (Anterior Cervical Discectomy & Fusion) αποτελεί μία κλασική χειρουργική προσπέλαση αντιμετώπισης της αυχενικής δισκοπάθειας/σπονδύλωσης.

Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή

Fig 1: Σχηματική αναπαράσταση της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου (herniated disc), με τον ινώδη δακτύλιο (annulus) και τον πηκτοειδή πυρήνα (nucleous), με εμφανή τα σημεία πίεσης της σύστοιχα εξερχομένης νωτιαίας ρίζας (spinal nerve).

Από τι συνίσταται η Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή και Σπονδυλοδεσία

Η Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή και Σπονδυλοδεσία συνίσταται

α) στην αφαίρεση   του προπίπτοντος δισκικού υλικού/οστεοφύτων και

β) στην τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος (graft).

Η παραπάνω διαδικασία μπορεί να ολοκληρωθεί με ή χωρίς την τοποθέτηση πλάκας/βιδών τιτανίου.

Πρόσθια Αυχενική Δισκεκτομή και Σπονδυλοδεσία

Fig 2: Σχηματική αναπαράσταση της Πρόσθιας Αυχενικής Δισκεκτομής και Σπονδυλοδεσίας που συνίσταται α)στην αφαίρεση   του προπίπτοντος δισκικού υλικού/οστεοφύτων και β) στην τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος(graft).

Οι ενδείξεις της Πρόσθιας Αυχενικής Δισκεκτομής και Σπονδυλοδεσίας

Οι ενδείξεις της Πρόσθιας Αυχενικής Δισκεκτομής και Σπονδυλοδεσίας, στο πλαίσιο της διαγνωσμένης -βάσει μαγνητικής τομογραφίας-αυχενικής δισκοπάθειας/σπονδύλωσης είναι οι εξής:

α) το οξύ, συνεχές άλγος παρά τη λήψη συντηρητικών μέτρων.

β) η παρουσία νευρολογικού ελλείμματος, ειδικά όταν αυτό έχει προοδευτικό χαρακτήρα, που μπορεί να αφορά είτε τον περιφερικό κινητικό νεύρωνα(νωτιαίες ρίζες) είτε τον κεντρικό κινητικό νευρώνα(νωτιαίος μυελός).

Εν όψει της χειρουργικής επέμβασης ,και βάσει του ατομικού ιστορικού του ασθενούς , θα πρέπει να λάβει χώρα διακοπή της αντιπηκτικής και της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής καθώς και των μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων. Επίσης η διακοπή του καπνίσματος και της χρήσης αλκοόλ κρίνεται απαραίτητη τουλάχιστον μία (1) εβδομάδα πριν τη χειρουργική επέμβαση και δύο (2) εβδομάδες μετά από αυτή.

Σχετικά με το κάπνισμα, θα πρέπει να ειπωθούν τα εξής: ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας για την εξασφάλιση της επιτυχίας της επέμβασης είναι η διακοπή του καπνίσματος. Η νικοτίνη εμποδίζει την ανάπτυξη των οστών και βάζει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο ψευδάρθρωσης(αποτυχία οστεοποίησης του μοσχεύματος που χρησιμοποιείται). Σε ορισμένες μελέτες οι καπνιστές εμφανίζουν μέχρι και 40% αποτυχίας οστεοποίησης(ψευδάρθρωση) σε αντίθεση με τους μη καπνιστές που τα αντίστοιχα ποσοστά φθάνουν το 8 %. Επίσης το κάπνισμα επηρεάζει αρνητικά(μειώνει) την κυκλοφορία του αίματος οδηγώντας σε πιό αργή επούλωση του χειρουργικού τραύματος και αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης.

Ποια είναι τα στάδια της Πρόσθιας Αυχενικής Δισκεκτομής και Σπονδυλοδεσίας

Τα στάδια της Πρόσθιας Αυχενικής Δισκεκτομής είναι τα εξής:

1. Η τομή του δέρματος που λαμβάνει μέρος στην προσθιο-πλάγια τραχηλική χώρα (συνήθως δεξιά) περί τα 4-5 εκατοστά. Ακολουθεί ανατομικός διαχωρισμός των υποκείμενων ανατομικών δομών με έλξη της τραχείας και του οισοφάγου επί τα εντός και του αγγειονευρώδους δεματίου(καρωτίδα, πνευμονογαστρικό και έσω σφαγίτιδα φλέβα)   επί τα εκτός.

Η τομή του δέρματος που λαμβάνει μέρος στην προσθιο-πλάγια τραχηλική χώρα

Fig 3: Σχηματική αναπαράσταση της τομής (εγκάρσια) στην προσθιοπλάγια τραχηλική χώρα.

2. Ακολουθεί διεγχειρητικά, συνήθως με τοποθέτηση βελόνας, ακτινολογικός προσδιορισμός του παθολογικού μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

Σχηματική αναπαράσταση της τομής

Fig 4: Ακτινογραφία που λαμβάνει χώρα διεγχειρητικά(μέσω C-arm) για τον ακτινολογικό προσδιορισμό του παθολογικού μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

3. Στη συνέχεια λαμβάνει χώρα η έναρξη της αφαίρεσης του παθολογικού μεσοσπονδυλίου δίσκου.

αφαίρεση του παθολογικού μεσοσπονδυλίου δίσκου

Fig 5: Σχηματική αναπαράσταση της εγκάρσιας τομής δέρματος καθώς και της έναρξης της αφαίρεσης του προπίπτοντος δισκικού υλικού με διατομή του ινώδους δακτυλίου(disc annulus).

4. Κατόπιν, υπό την όραση του μικροσκοπίου και τη χρήση εργαλείων μικροχειρουργικής, επιτυγχάνεται η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού ή/και της σύστοιχα εξερχομένης νωτιαίας ρίζας από το προπίπτον δισκικό υλικό. Στις περιπτώσεις της αυχενικής σπονδύλωσης, όπου εκτός από προπίπτον δισκικό υλικό ανευρίσκονται και οστεόφυτα που πιέζουν το μυελό και τα εξερχόμενα νωτιαία νεύρα, κρίνεται απαραίτητη και η αφαίρεση αυτών.

αφαίρεσης του προπίπτοντος εκφυλισμένου δισκικού υλικού

Fig 6: Σχηματική αναπαράσταση της αφαίρεσης του προπίπτοντος/εκφυλισμένου δισκικού υλικού(herniated disc) με πιεστικά φαινόμενα επί της σύστοιχα εξερχομένης νωτιαίας ρίζας(spinal nerve). Η παρουσία οστεοφύτων(bone spurs), με πιεστικά φαινόμενα επί της σύστοιχα εξερχομένης νωτιαίας ρίζας, είναι επίσης εμφανής.

5. Η τοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος αποτελεί το επόμενο στάδιο της επέμβασης. Ο χώρος που μένει κενός, μετά την αφαίρεση του παθολογικού μεσοσπονδυλίου δίσκου, θα πρέπει να καλυφθεί   προς αποφυγή ''κατάρρευσης''(collapse) των σπονδυλικών σωμάτων   και τριβής μεταξύ των.

Το οστικό μόσχευμα λειτουργεί σαν γέφυρα μεταξύ των σπονδύλων και , μέσω της διαδικασίας της οστεοποίησης, επιτυγχάνεται η ''ένωσή'' των (σπονδυλοδεσία/spinal fusion).

Τα μοσχεύματα μπορεί να προέρχονται από τον ίδιο τον ασθενή(αυτομοσχεύματα) ή από κάποιον δότη(αλλομοσχεύματα).Τέλος, υπάρχουν και τα συνθετικά υποκατάστατα οστικού μοσχεύματος(cages).

bone graft

Fig 7: Σχηματική αναπαράσταση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που αναδεικνύει την τοποθέτηση μοσχεύματος (bone graft) μεταξύ των σπονδύλων (vertebra) μετά από αυχενική δισκεκτομή.

Η παραπάνω διαδικασία μπορεί να ''ενισχυθεί'' με την τοποθέτηση πλάκας/βιδών τιτανίου.

τοποθέτηση πλάκας-βιδών τιτανίου μετά από αυχενική δισκεκτομή

Fig 8: Σχηματική αναπαράσταση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που αναδεικνύει την τοποθέτηση πλάκας/βιδών τιτανίου μετά από αυχενική δισκεκτομή.

6. Η σύγκλειση του τραύματος αποτελεί το τελευταίο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης.

Πρόγνωση των ασθενών μετά από Αυχενική Δισκεκτομή και Σπονδυλοδεσία

Η πρόγνωση των ασθενών με αυχενική δισκοπάθεια σε γενικές γραμμές είναι πολύ καλή.

Εξαιρετικά αποτελέσματα εμφανίζουν οι ασθενείς με πόνο στο άνω άκρο που οφείλεται στην αυχενική δισκοπάθεια.

Οι ασθενείς με αυχενική δισκοπάθεια/σπονδύλωση που παρουσιάζουν εικόνα μυελοπάθειας, λόγω πίεσης του αυχενικού μυελού , εμφανίζουν λιγότερο ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αυτά εξαρτώνται κυρίως από το βαθμό και τη χρονική διάρκεια της μυελοπάθειας.

Επιπλοκές μπορούν να συμβούν σε πολύ μικρό ποσοστό και τέτοιες είναι: η λοίμωξη, η αιμορραγία, το βράγχος φωνής και η δυσφαγία, που συνήθως έχουν παροδικό χαρακτήρα, καθώς και επιπλοκές που αφορούν την τοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος (ψευδάρθρωση).

Οσφυική Δισκοπάθεια

Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι ενεργούν σαν απορροφητήρες κραδασμών της σπονδυλικής στήλης και επιτρέπουν ένα ευρύ φάσμα κινήσεων σε όλες τις κατευθύνσεις.

Αποτελούνται από ένα σκληρό εξωτερικό περίβλημα, τον ινώδη δακτύλιο, ο οποίος περιβάλλει τον εσωτερικό μαλακό πηκτοειδή πυρήνα.

Οσφυική Δισκοπάθεια

Fig 1: Σχηματική αναπαράσταση του μεσοσπονδυλίου δίσκου(disc), με τον ινώδη δακτύλιο(annulus) και τον πηκτοειδή πυρήνα(nucleous), που βρίκεται μεταξύ των σωμάτων(vertebra) των σπονδύλων της σπονδυλικής στήλης.

Οξεία πρόπτωση (κήλη) του μεσοσπονδυλίου δίσκου

Η οξεία πρόπτωση (κήλη) του μεσοσπονδυλίου δίσκου δημιουργείται όταν προσπίπτει τμήμα του πηκτοειδούς πυρήνα μέσα από ένα ρήγμα του ινώδους δακτυλίου.

Συνήθως λαμβάνει χώρα χωρίς εμφανή αιτία ή μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο άρσης κάποιου βαρέως αντικειμένου.

Η πρόπτωση συνήθως γίνεται στα πλάγια οπότε πιέζεται η σύστοιχα εξερχομένη νωταία ρίζα. Μερικές φορές η πρόπτωση γίνεται προς το κέντρο, οπότε πιέζεται η ιππουρίδα(μάζα νωτιαίων ριζών που εξέρχονται από το νωτιαίο μυελό).

οξεία πρόπτωση

Fig 2: Σχηματική αναπαράσταση της οσφυικής δισκοπάθειας (προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου/herniated disc με πιεστικά φαινόμενα επί της σύστοιχας εξερχόμενης νωταίας ρίζας/spinal nerve).

Εντόπιση της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Η οσφυική δισκοπάθεια είναι μία ευρέως διαδεδομένη ιατρική πάθηση που εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 35-50 ετών.

Η πρόπτωση (κήλη) μεσοσπονδυλίου δίσκου μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε επίπεδο της σπονδυλικής στήλης, αλλά τα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 μεσοσπονδύλια διαστήματα αποτελούν τη συχνότερη εντόπιση(95%).

Ανατομία της οσφυϊκής μοίρας

Fig 3: Σχηματική αναπαράσταση της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που αποτελείται από πέντε(5) σπονδύλους(L1,L2,L3,L4,L5/o L1 δεν είναι εμφανής). Τα Ο4-Ο5(L4-L5) και Ο5-Ι1(L5-S1) μεσοσπονδύλια διαστήματα αποτελούν τη συχνότερη εντόπιση(95%) εμφάνισης της οσφυικής δισκοπάθειας.

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης μίας κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι:

α)Η ηλικία(35-50 έτη).Η εμφάνιση της οσφυικής δισκοπάθειας είναι σπάνια μετά την ηλικία των 80 ετών,

β)Το φύλο. Οι άνδρες έχουν διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης οσφυική δισκοπάθειας,

γ)Η σωματικά απαιτητική εργασία(θέσεις εργασίας που απαιτούν άρση βαρέων αντικειμένων έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της οσφυικής δισκοπάθειας),

δ)Το αυξημένο βάρος του σώματος, ενδεχομένως στο πλαίσιο της αύξησης του στρες που υφίσταται η σπονδυλική στήλη,

ε)Το κάπνισμα. Η νικοτίνη μειώνει τη ροή του αίματος στην ανατομική περιοχή του μεσοσπονδυλίου δίσκου με αποτέλεσμα τόσο την επιτάχυνση της εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου δίσκου όσο και τη δυσχέρεια επούλωσης μικροτραυματισμών του, και

στ)Το οικογενειακό ιστορικό.

Συμπτώματα της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Το πιό κοινό σύμπτωμα της οσφυικής δισκοπάθειας είναι ο πόνος που οφείλεται στην πίεση της εξερχομένης νωταίας ρίζας από την κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Ο πόνος στο προσβεβλημένο κάτω άκρο είναι πιό έντονος από τον πόνο στην οσφύ( μέση).

Τις περισσότερες περιπτώσεις προσβάλλεται μόνο το ένα κάτω άκρο(δεξιό ή αριστερό).

Οι ασθενείς με οσφυική δισκοπάθεια περιγράφουν μερικές φορές τον πόνο σαν κάψιμο, σαν ηλεκτρικό ρεύμα, σαν τρύπημα που ακτινοβολεί σε όλο το κάτω άκρο που πάσχει.

Ανάλογα με την εντόπιση και το βαθμό της οσφυικής δισκοπάθειας, πόνος μπορεί να υπάρχει στη μέση, στο γλουτό, στην πρόσθια ή την οπίσθια επιφάνεια του μηρού, στη γαστροκνημία και στο πόδι.

Ο πόνος μπορεί να επιδεινώνεται με την κίνηση και την παρατεταμένη όρθια ή καθιστή στάση. Επίσης ο βήχας, το φτάρνισμα, το γέλιο και κάθε τύπου προσπάθεια μπορούν να εντείνουν τον πόνο.

Συμπτώματα της οσφυικής δισκοπάθειας

Fig 4: Σχηματική αναπαράσταση κάποιων σημείων/περιοχών του κάτω άκρου που μπορεί να εμφανίζεται ο πόνος που οφείλεται στην οσφυική δισκοπάθεια.

Μηχανικά σημεία της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Τα ''μηχανικά'' σημεία που παρατηρούνται στους ασθενείς με οσφυική δισκοπάθεια έχουν σαν βάση τον έντονο πόνο που υπάρχει λόγω της οσφυικής δισκοπάθειας.

Γενικώς οι κινήσεις της σπονδυλικής στήλης είναι περιορισμένες και συχνά παρατηρείται εξάλειψη της φυσιιολογικής λόρδωσης της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και ανταλγική σκολίωση. Η τελευταία μάλλον αποδίδεται τόσο στο μυικό σπασμό όσο και στην προσπάθεια του ασθενούς να ''απομακρύνει'' την κήλη από τη νωτιαία ρίζα που πιέζεται.

Η έκλυση άλγους μετά την ανύψωση του -σε έκταση- κάτω άκρου(σημείο Laseque) πέραν των 60 μοιρών από το οριζόντιο επίπεδο , αποτελεί ένα άλλο μηχανικό σημείο, που αποδίδεται στην πίεση των Ο5,Ι1 νωταίων ριζών.

έκλυση άλγους

Fig 5: Σχηματική αναπαράσταση του σημείου Laseque σε ασθενή με οσφυική δισκοπάθεια.

Νευρολογικά Συμπτώματα της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Τα νευρολογικά συμπτώματα εξαρτώνται από το επίπεδο της σπονδυλικής στήλης που έχει λάβει χώρα η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου και, συνεπώς, από την νωταία ρίζα που προσβάλλεται(πιέζεται).

Η αδυναμία του τετρακέφαλου μηριαίου μυός, οι αισθητικές διαταραχές στην έσω επιφάνεια της κνήμης και η μείωση του επιγονατίου αντανακλαστικού σημαδοτούν προσβολή της Ο4 ρίζας, συνήθως στο πλαίσιο οσφυικής δισκοπάθειας του Ο3-Ο4 μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

Η αδυναμία των μυών της ραχιαίας κάμψης του ποδός και των εκτεινόντων των δακτύλων σε συνδυασμό με τις αισθητικές διαταραχές στην πλάγια επιφάνεια της κνήμης και στην ραχιαία επιφάνεια του ποδός , σηματοδοτούν προσβολή της Ο5 ρίζας, συνήθως στο πλαίσιο οσφυικής δισκοπάθειας του Ο4-Ο5 μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

Η αδυναμία των μυών της πελματιαίας κάμψης του ποδός, οι αισθητικές διαταραχές στην πλάγια επιφάνεια του ποδός και η μείωση του Αχιλλείου αντανακλαστικού σηματοδοτούν προσβολή της Ι1 ρίζας, συνήθως στο πλαίσιο οσφυικής δισκοπάθειας του Ο5-Ο1 μεσοσπονδύλιο διαστήματος.

Η Ιππουριδική συνδρομή (cauda equina syndrome) είναι μια πολύ σοβαρή νευρολογική κατάσταση και οφείλεται στην κεντρική πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου,συνήθως στο Ο4-Ο5 μεσοσπονδύλιο διάστημα.

Νευρολογικά συμπτώματα

Fig 6: Σχηματική αναπαράσταση της κεντρικής πρόπτωσης του μεσοσπονδυλίου δίσκου με επακόλουθο την πίεση της ιππουρίδας(μάζα νωταίων ριζών που εξέρχονται από τον νωτιαίο μυελό) και την εμφάνιση ιππουριδικής συνδρομής.

Τα σημεία/συμπτώματα που διαπιστούνται είναι τα εξής :

α) Ο πόνος. Αφορά την οσφύ(μέση) και τα κάτω άκρα. Μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρος, ετερόπλευρος ή να μην υπάρχει καθόλου. Όταν είναι αμφοτερόπλευρος ή δεν υπάρχει καθόλου , η πρόγνωση είναι χειρότερη.

β) Κινητικά ελλείμματα. Λόγω της προσβολής πολλών νωτιαιών ριζών τα κινητικά ελλείμματα που διαπιστούνται είναι πολλαπλά και σημαντικά.

γ) Σφιγτηριακές διαταραχές. Η επίσχεση ούρων αποτελεί το πιό σταθερό εύρημα στην ιππουριδική συνδρομή. Η κυστεομέτρηση, όταν λαμβάνει χώρα, αναδεικνύει μία υποτονική κύστη, με μειωμένη αισθητικότητα και αυξημένη χωρητικότητα.Μερικοί ασθενείς με ιππουριδική συνδρομή μπορούν να παρουσιάζουν ακράτεια λόγω υπερχείλισης.

δ) Κατάργηση του Αχιλλείου αντανακλαστικού. Μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη.

ε) Η αναισθησία στην περιοχή της σέλλας. Εκτείνεται σε όλο το τμήμα της ιεράς περιοχής(γλουτοί, περίνεο, έσω επιφάνεια των μηρών) και η παρουσία της επιβεβαιώνει τη νευρογενή διαταραχή της λειτουργίας των σφιγκτήρων.

Οσφυική Δισκοπάθεια

Fig 7: Σχηματική αναπαράσταση της περιοχής της σέλλας.

Απεικονιστική Διερεύνηση της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Η μαγνητική τομογραφία(MRI) της Οσφυοιεράς Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης αποτελεί την απεικονιστική εξέταση εκλογής στους ασθενείς με πιθανή οσφυική δισκοπάθεια. Αναδεικνύει πολύ καλά βλάβες των δίσκων, των συνδέσμων, των αρθρώσεων αλλά και των μυών της περιοχής της οσφύος.

Οσφυοιερά Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης

Fig 8: Η μαγνητική τομογραφία Οσφυoιεράς Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης που αναδεικνύει ευμεγέθη κήλη στο Ο5-Ι1 μεσοσπονδύλιο διάστημα.

Η απλή ακτινογραφία(X-ray) της οσφυοιεράς έχει περιορισμένη αξία για την διερεύνηση βλάβης των οσφυικών μεσοσπονδυλίων δίσκων. Μπορεί να αναδείξει μείωση του εύρους του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, εκφυλιστικές αλλοιώσεις, ανωμαλίες στη στοίχιση των σπονδύλων(σπονδυλολίσθηση) και άλλα.
Η αξονική τομογραφία(CT) καθώς επίσης και η αξονική μυελογραφία(CT-Myelography) έχουν σαφή ένδειξη όταν δεν μπορεί να λάβει χώρα η μαγνητική τομογραφία.
Ειδικότερα, και όσον αφορά την αξονική μυελογραφία (CT-Myelography), αποτελεί μία επεμβατική μέθοδο με διαγνωστική αξία σχεδόν ισοδύναμη της μαγνητικής τομογραφίας. Συνίσταται στην υποσκληρίδια έγχυση σκιαγραφικού μέσου (στον σπονδυλικό σωλήνα) και ακολούθως στη διενέργεια αξονικής τομογραφίας (CT). Αναδεικνύει πολύ καλά σημεία στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα καθώς και σημεία πίεσης των εξερχομένων νωτιαίων ριζών.

Θεραπεία της Οσφυικής Δισκοπάθειας

Η θεραπεία της οσφυικής δισκοπάθειας μπορεί να είναι είτε συντηρητική είτε χειρουργική.

Το 90% των περιπτώσεων της οσφυικής δισκοπάθειας βελτιώνονται σε διάστημα έξι-6- εβδομάδων με τη συντηρητική αγωγή.

Η συντηρητική αγωγή συνίσταται α)στην φαρμακευτική αγωγή( κυρίως μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη και μυοχαλαρωτικά φάρμακα), β)στην φυσικοθεραπεία και γ)στην τροποποίηση των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς.

Άλλα μέτρα που μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση της οσφυικής δισκοπάθειας είναι η εφαρμογή ψυχρών ή θερμών επιθεμάτων, άμεσα ή μετά από 48 ώρες αντίστοιχα, η εφαρμογή ψυχοκοινωνικών μεθόδων(Cognitive behavioral therapy) και άλλα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται στις περιπτώσεις που αποτυγχάνει η συντηρητική αγωγή.

Πιό συγκεκριμένα οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της οσφυικής δισκοπάθειας   οι εξής:

α) το οξύ, συνεχές άλγος παρά τη λήψη συντηρητικών μέτρων.

β) η παρουσία νευρολογικού ελλείμματος, ειδικά όταν αυτό έχει προοδευτικό χαρακτήρα.

γ) η ιππουριδική συνδρομή που είναι μία ιδιαίτερα επείγουσα κατάσταση.

Η πρόγνωση της οσφυικής δισκοπάθειας, μετά από χειρουργική επέμβαση, είναι πολύ καλή.

Το 80-90% των ασθενών παρουσιάζουν πολύ καλά αποτελέσματα μετά την επέμβαση.

Οι ασθενείς με σαφείς ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση παρουσιάζουν τα καλύτερα αποτελέσματα.

Μετά την επέμβαση οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την ανύψωση βαρέων αντικειμένων για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ο ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Ο Σπυρίδων Λαφαζάνος του Αριστείδου αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης (Στρατιωτική Σχολή Αξιωματικών Σωμάτων, ΣΣΑΣ) το 1997.

Περισσότερα

Newletter

Εγγραφείτε στα Newsletter του Ιατρού για να λαμβάνετε όλα τα τελευταία νέα για την Νευροχειρουργική.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

  • Για οποιαδήποτε ερώτηση μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Ιατρό στα παρακάτω στοιχεία:
  • 401 ΓΣΝΑ & Metropolitan Hospital
  • Κιν: +30 6944686096
  • Email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.