Σηραγγώδης Κόλπος - Χειρουργική Προσέγγιση

Ο Σηραγγώδης Κόλπος-Γενικά

Ο Σηραγγώδης Κόλπος συνιστά μία ιδιαίτερη ανατομική περιοχή στη βάση του κρανίου.
Εμφανίζει σχήμα κόλουρου κώνου(truncated cone) και βρίσκεται εκατέρωθεν του τουρκικού εφιππίου, στο σημείο συνένωσης του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, του μέσου κρανιακού βόθρου, της ελάσσονος πτέρυγας του σφηνοειδούς οστού και της κορυφής της συνένωσης του λιθοειδούς οστού-αποκλίματος (Fig 1).

Fig 1: Σχηματική αναπαράσταση της θέσης του σηραγγώδους κόλπου στη βάση του κρανίου, εκατέρωθεν του τουρκικού εφιππίου, στο σημείο συνένωσης του πρόσθιου κρανιακού βόθρου (1), της ελάσσονος πτέρυγας του σφηνοειδούς οστού (2), του μέσου κρανιακού βόθρου (3) και της κορυφής της συνένωσης του λιθοειδούς οστού-αποκλίματος (4).Επίσης απεικονίζονται η περιοχή του σφηνοειδικού πλάνου (5), η προχιασματική αύλακα (6), το φύμα του τουρκικού εφιππίου (7), ο βόθρος της υπόφυσης (8), οι οπίσθιες κλινοειδείς αποφύσεις (9), η ράχη του εφιππίου (10) και η καρωτιδική αύλακα (11).

Ουσιαστικά πρόκειται για ένα νευροαγγειακό σύμπλεγμα που οριοθετείται επί τα εκτός από το έσω ή μηνιγγικό πέταλο της σκληράς μήνιγγας (dura propria) και επί τα εντός από το έξω ή ενδοστικό πέταλο της σκληράς μήνιγγας.

Ο Σηραγγώδης Κόλπος- Έσω Καρωτίδα

Ο βασικός αγγειακός σχηματισμός που βρίσκεται εντός του σηραγγώδους κόλπου είναι η έσω καρωτίδα και ειδικότερα το άπω τμήμα της έσω αγκύλης(medial loop), το οριζόντιο τμήμα και το εγγύς τμήμα της πρόσθιας αγκύλης (anterior loop) αυτής (Fig 2).

Fig 2: Ανατομικός διαχωρισμός της αριστερής έσω καρωτίδας όπου αναδεικνύονται: α) το αυχενικό τμήμα (1), β) το λιθοειδικό τμήμα (2), γ) το σηραγγώδες τμήμα (3) και δ) το υπερκλινοειδές τμήμα (4) αυτής. Τονίζεται ότι το σηραγγώδες τμήμα της έσω καρωτίδας οριοθετείται περιφερικά από το σημείο εισόδου της έσω καρωτίδας στο σηραγγώδη κόλπο, στην ανατομική θέση του καλούμενου ‘’petrolingual’’ συνδέσμου, (που αποτελεί το οπίσθιο-κάτω όριο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου/σημείο μετάπτωσης του λιθοειδικού τμήματος της έσω καρωτίδας στο σηραγγώδες τμήμα αυτής) και κεντρικά από το σημείο εξόδου της έσω καρωτίδας από τη σκληρά μήνιγγα που σχηματίζει την οροφή του σηραγγώδους κόλπου. Το κοινό κινητικό νεύρο(5) , το απαγωγό νεύρο(6), ο σύστοιχος σφηνοειδής κόλπος(7) και το βιδιανό νεύρο(8) είναι ,επίσης, ορατά.

Ο Σηραγγώδης Κόλπος-Κρανιακά Νεύρα

Τα κρανιακά νεύρα που σχηματίζουν το πλάγιο τοίχωμα του σηραγγώδους κόλπου είναι:

α) το κοινό κινητικό νεύρο,
β) το τροχιλιακό νεύρο και
γ) ο 1ος κλάδος του τριδύμου νεύρου.

Τονίζεται ότι, για πολλούς συγγραφείς, στο σχηματισμό του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου συμμετέχει και ο 2ος κλάδος του τριδύμου νεύρου. Το μοναδικό κρανιακό νεύρο που κείνται αληθώς μέσα στο σηραγγώδη κόλπο είναι το απαγωγό νεύρο (Fig 3).

Fig 3: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που αναδεικνύει τη θέση των κρανιακών νεύρων που ‘’κτίζουν’’ το πλάγιο τοίχωμά του: το κοινό κινητικό (1), το τροχιλιακό (2) και το τρίδυμο/1ος κλάδος (3). Το τρίδυμο νεύρο έχει διαταμεί στο ύψος του γασσέρειου γαγγλίου (4) προκειμένου να αναδειχθεί η θέση και η πορεία του απαγωγού νεύρου(5), του μοναδικού κρανιακού νεύρου που κείνται εντός του σηραγγώδους κόλπου.

Ο Σηραγγώδης Κόλπος-Αρτηριακή Αιμάτωση των Κρανιακών Νεύρων

Η γνώση της αρτηριακή αιμάτωσης των κρανιακών νεύρων του σηραγγώδους κόλπου, με στόχο τη διατήρηση αυτής κατά τη φάση της χειρουργικής επέμβασης, αποτελεί βασική προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση κάθε χειρουργικής παρέμβασης στην περιοχή αυτή.

Το κοινό κινητικό νεύρο λαμβάνει αρτηριακή αιμάτωση από τον inferolateral trunk της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας, σε ποσοστό 100%.

Το εγγύς τμήμα του τροχιλιακού νεύρου λαμβάνει αιμάτωση από τον inferolateral trunk της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας, σε ποσοστό 80%, και από την σκηνιδιακή αρτηρία του μηνιγγουποφυσιακού κλάδου της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας σε ποσοστό 20%.Το άπω τμήμα του τροχιλιακού νεύρου λαμβάνει αιμάτωση μόνο από τον inferolateral trunk της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας.

Το εγγύς 1/3 του απαγωγού νεύρου, στην περιοχή του καναλιού του Dorello, λαμβάνει αιμάτωση από τη ραχιαία μηνιγγική αρτηρία του μηνιγγουποφυσιακού κλάδου της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας, ενώ τα άπω 2/3 του νεύρου λαμβάνουν αιμάτωση από τον inferolateral trunk της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας.

Ο οφθαλμικός κλάδος και το εγγύς τμήμα του άνω γναθιαίου κλάδου του τριδύμου νεύρου λαμβάνουν αρτηριακή αιμάτωση από τον inferolateral trunk της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας. Το άπω τμήμα του άνω γναθιαίου κλάδου του τριδύμου νεύρου λαμβάνει αιμάτωση από αρτηριακό σχηματισμό του στρογγύλου τρήματος.

Ο Σηραγγώδης Κόλπος-Ανατομικά Τρίγωνα

Ασφαλής είσοδος στο σηραγγώδη κόλπο μπορεί να επιτευχθεί μέσω εννέα (9) διαδρόμων που, λόγω του τριγωνικού σχήματός των, καλούνται τρίγωνα (triangles).

Αυτά είναι τα εξής:

α) το πρόσθιο-έσω τρίγωνο (anteromedial triangle),
β) το έσω τρίγωνο (medial triangle),
γ) το άνω τρίγωνο (superior triangle),
δ) το πλάγιο τρίγωνο (lateral triangle) γνωστό και ως τρίγωνο του Parkinson,
ε) το οπίσθιο-πλάγιο τρίγωνο (posterolateral triangle),
στ) το οπίσθιο-έσω τρίγωνο (posteromedial triangle),
ζ) το οπίσθιο-κάτω τρίγωνο (posteroinferior triangle) ,
η) το πρόσθιο-πλάγιο τρίγωνο (anterolateral triangle) και
θ) το πολύ πλάγιο τρίγωνο (far lateral triangle).

Τονίζεται ότι η ονοματολογία των προαναφερθέντων τριγώνων διαφέρει στη διεθνή βιβλιογραφία.

Φάσεις της Χειρουργικής Προσέγγισης των Βλαβών στην Περιοχή του Σηραγγώδους Κόλπου

Αφότου λάβουν χώρα: 

α) η θέση του ασθενούς,
β) όλα τα στάδια της αφαίρεσης των οστικών δομών (κρανιοτομία-εξωσκληρίδιος αφαίρεση της πρόσθιας κλινοειδούς απόφυσης και των λοιπών τοιχωμάτων του οπτικού καναλιού και
γ) ο ανατομικός διαχωρισμός των πετάλων της σκληράς μήνιγγας στη σύστοιχη ανατομική περιοχή, σύμφωνα με το δημοσιευμένο άρθρο, η χειρουργική προσέγγιση βλαβών στην περιοχή του σηραγγώδους κόλπου, με επέκταση σε γειτονικές περιοχές, εμφανίζει τις παρακάτω φάσεις (Fig 4 α, β, γ, δ ):

Fig 4 (α, β, γ, δ): Ανατομικά παρασκευάσματα που αναδεικνύουν τα εξής στάδια: (α) την τομή του δέρματος ,την ανάσπαση του δερματικού κρημνού και την εφαρμογή του γνωστού ΄΄interfascial dissection’’(βέλη), με στόχο την προστασία του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου διεγχειρητικά δεξιά, (β) την ανάσπαση του κροταφίτη μυός προς τα εμπρός και κάτω(το βέλος αναδεικνύει τη θέση του υπερκόγχιου τρήματος μέσα από το οποίο διέρχεται το ομώνυμο νεύρο) δεξιά, (γ) την αποκάλυψη του κόγχου(βέλος) και της σκληράς μήνιγγας που καλύπτει το μετωπιαίο και κροταφικό λοβό, μετά την εφαρμογή μίας ‘’orbitopterional’’ κρανιοτομίας δεξιά και (δ) την αρχή του ανατομικού διαχωρισμού του έσω ή μηνιγγικού πετάλου(dura propria) της σκληράς μήνιγγας, που αποτελεί το έξω πέταλο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου, από το έσω πέταλο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου που συνίσταται από τα κρανιακά νεύρα ΙΙΙ,ΙV,V1 και τις μεταξύ αυτών μεμβρανώδεις συνδέσεις, δεξιά(βέλος).

Φάση 1

Η αφαίρεση των προαναφερθέντων οστικών δομών οδηγεί σε πλήρη αποκάλυψη του σηραγγώδους κόλπου(πλάγια όψη). Κατόπιν, το έξω πέταλο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου(έσω ή μηνιγγικό πέταλο της σκληράς μήνιγγας του εγκεφάλου) διαχωρίζεται ανατομικά από το έσω πέταλο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου, αναδεικνύοντας το τελευταίο. Το έσω πέταλο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου συνίσταται από τα κρανιακά νεύρα(ΙΙΙ,ΙV,V1) και τις μεταξύ αυτών μεμβρανώδεις συνδέσεις. Ο ανατομικός διαχωρισμός λαμβάνει χώρα έως και το επίπεδο του γασσέρειου γαγγλίου.

Τα τρίγωνα του σηραγγώδους κόλπου που αναδεικνύονται είναι τα εξής:

α) το πρόσθιο-έσω (anteromedial),
β) το έσω (medial),
γ) το άνω (superior),
δ) το πλάγιο (lateral),
ε) το πρόσθιο-πλάγιο (anterolateral) και
στ) το πολύ πλάγιο (far lateral).

Στη συνέχεια λαμβάνει χώρα τομή στη μεμβράνη που βρίσκεται όπισθεν της πρόσθιας αγκύλης(anterior loop) της έσω καρωτίδας, έμπροσθεν της σύστοιχης οπίσθιας κλινοειδούς απόφυσης και επί τα εντός του σύστοιχα κείμενου κοινού κινητικού νεύρου. Ουσιαστικά ο χώρος που δημιουργείται αφορά το καλούμενο πρόσθιο-έσω(anteromedial) τρίγωνο που οριοθετείται ,επί τα εντός από την πλάγια επιφάνεια του σύστοιχου οπτικού νεύρου, επί τα εκτός από το έσω τοίχωμα της σύστοιχης υπερκογχίου σχισμής(κοινό κινητικό νεύρο) και ,οπίσθια-έσω από τη σκληρά μήνιγγα(dura propria). Κλασικός ανατομικός σχηματισμός που βρίσκεται εντός αυτού του τριγώνου είναι το κλινοειδικό(clinoidal) τμήμα της έσω καρωτίδας. Η περιοχή του εφιππίου είναι πλέον προσβάσιμη και τμήμα της εξεργασίας που εκτείνεται στην περιοχή αυτή αφαιρείται (Fig 5).

Fig 5: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που υποδεικνύει το τρόπο εφαρμογής της Φάσης 1 και ειδικότερα την αφαίρεση τμήματος της εξεργασίας με επίκεντρο το πρόσθιο-έσω(anteromedial) τρίγωνο δεξιά (κυρτό βέλος). Αναδεικνύονται οι ακόλουθοι σχηματισμοί: το οπτικό νεύρο(1), το κοινό κινητικό νεύρο (2), το τροχιλιακό νεύρο (3), το απαγωγό νεύρο (4) και το τρίδυμο νεύρο, που έχει διαταμεί άμεσα μετά την έξοδό του από το πυραμιδικό έπαρμα της γέφυρας (5). Η κόκκινη διακοπτόμενη γραμμή αναδεικνύει το βιδιανό κανάλι, που εμπεριέχει το ομώνυμο νεύρο, και που γίνεται ορατό μετά τη διάνοιξη του σύστοιχου τμήματος του σφηνοειδούς κόλπου. Τέλος, το ευθύ βέλος υποδεικνύει τη θέση του κλινοειδικού τμήματος της έσω καρωτίδας, το οποίο δεν είναι ούτε ενδοσηραγγώδες ούτε ενδοσκληρίδιο.

Φάση 2

Κατόπιν, αλλάζοντας τη γωνία του μικροσκοπίου, σε συνδυασμό ενδεχομένως με την αλλαγή της θέσης της χειρουργικής κλίνης, τμήμα της εξεργασίας που βρίσκεται επί τα εντός/και κάτω του σύστοιχα κείμενου κοινού κινητικού νεύρου και επί τα εντός του σύστοιχα κείμενου οριζόντιου τμήματος της έσω καρωτίδας, αφαιρείται (Fig 6).

Fig 6: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που υποδεικνύει το τρόπο εφαρμογής της Φάσης 2, που πρακτικά λαμβάνει χώρα στην ίδια ανατομική περιοχή, με αλλαγή της γωνίας του μικροσκοπίου, με στόχο την αφαίρεση του τμήματος της εξεργασίας που κείνται εντός/και κάτω του σύστοιχα κείμενου κοινού κινητικού νεύρου και επί τα εντός του σύστοιχα κείμενου οριζόντιου τμήματος της έσω καρωτίδας (ευθύ βέλος). Αναδεικνύονται οι ακόλουθοι σχηματισμοί: το οπτικό νεύρο (1), το κοινό κινητικό νεύρο (2), το τροχιλιακό νεύρο (3), το απαγωγό νεύρο (4) και το τρίδυμο νεύρο, που έχει διαταμεί άμεσα μετά την έξοδό του από το πυραμιδικό έπαρμα της γέφυρας (5). Η κόκκινη διακοπτόμενη γραμμή αναδεικνύει το βιδιανό κανάλι, που εμπεριέχει το ομώνυμο νεύρο, που γίνεται ορατό μετά τη διάνοιξη του σύστοιχου τμήματος του σφηνοειδούς κόλπου.

Φάση 3

Η φάση αυτή ξεκινά με τον ανατομικό διαχωρισμό του τροχιλιακού νεύρου από το έσω πέταλο του πλάγιου τοιχώματος του σηραγγώδους κόλπου, κατά μήκος όλης της πορείας του στο σηραγγώδη κόλπο έως και την είσοδό του στην υπερκόγχιο σχισμή. Επιτυγχάνοντας παράλληλα ήπια έλξη -επί τα εντός- του σύστοιχα κείμενου κοινού κινητικού νεύρου, το άνω (superior) τρίγωνο (που οριοθετείται επί τα εντός από το κοινό κινητικό νεύρο, επί τα εκτός από το τροχιλιακό νεύρο και προς τα πίσω από τη σκληρά μήνιγγα που σηματοδοτεί την είσοδο των προαναφερθέντων νεύρων στην παραεφιππιακή περιοχή/porus oculomotorius - porus trochlearis) είναι προσβάσιμο και τμήμα της εξεργασίας που κείνται στο οριζόντιο τμήμα της έσω καρωτίδας και στην έσω αγκύλη(medial loop) αυτής, αφαιρείται (Fig 7).

Fig 7: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που υποδεικνύει το τρόπο εφαρμογής της φάσης 3, που πρακτικά αφορά το χειρουργικό πεδίο που αναπτύσσεται μέσω διεύρυνσης του άνω(superior) τριγώνου του σηραγγώδους κόλπου, με στόχο την αφαίρεση του τμήματος της εξεργασίας που κείνται στο οριζόντιο τμήμα της έσω καρωτίδας, και στην έσω αγκύλη (medial loop) αυτής (βέλος). Αναδεικνύονται οι ακόλουθοι ανατομικοί σχηματισμοί: το κοινό κινητικό νεύρο (1), το τροχιλιακό νεύρο (2), το τρίδυμο νεύρο που έχει διαταμεί (3) και το απαγωγό νεύρο (4). Τονίζεται ότι επί τα εντός του κοινού κινητικού νεύρου και του τροχιλιακού νεύρου (βέλος) αναγνωρίζεται η έσω αγκύλη (medial loop) και η αρχή του οριζόντιου τμήματος της έσω καρωτίδας.

Φάση 4

Ολοκληρώνοντας τις φάσεις 1,2 και 3 , τα τμήματα της εξεργασίας που εντοπίζονται έσω και κάτω της πρόσθιας αγκύλης(anterior loop), του οριζόντιου τμήματος και της έσω αγκύλης(medial loop) της έσω καρωτίδας έχουν αφαιρεθεί. Ακολούθως λαμβάνει χώρα ήπια έλξη επί τα εντός του τροχιλιακού νεύρου και επί τα εκτός της έσω καρωτίδας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ‘’διεύρυνση’’ του χειρουργικού πεδίου(πλάγιο/lateral τρίγωνο) εντός και πίσω της έσω αγκύλης(medial loop) της έσω καρωτίδας, με κατεύθυνση προς το σύστοιχo εκκόλπωμα του Meckel, και συνεπώς αφαίρεση τμήματος της εξεργασίας στην περιοχή αυτή. Τονίζεται ότι μέσω του πλάγιου (lateral) τριγώνου ή τριγώνου του Parkinson, (που τυπικά οριοθετείται , επί τα εντός από το τροχιλιακό νεύρο, επί τα εκτός από τον 1ο κλάδο του τριδύμου νεύρου και προς τα πίσω από τη σκληρά μήνιγγα/dura propria) βασικοί κλάδοι του ενδοσηραγγώδους τμήματος της έσω καρωτίδας(inferolateral/meningohypophyseal trunk) είναι ορατοί και εν δυνάμει μπορούν να καυτηριαστούν και να διαταμούν στη χειρουργική επέμβαση (Fig 8).

Fig 8: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που υποδεικνύει το τρόπο εφαρμογής της φάσης 4, που πρακτικά αφορά το χειρουργικό πεδίο που αναπτύσσεται μέσω διεύρυνσης του πλάγιου(lateral) τριγώνου του σηραγγώδους κόλπου, με ήπια έλξη του τροχιλιακού νεύρου επί τα εντός(κυρτό προς τα πάνω βέλος) και της έσω καρωτίδας επί τα εκτός(κυρτό βέλος προς τα κάτω) με στόχο την αφαίρεση του τμήματος της εξεργασίας που κείνται εντός και πίσω τη έσω αγκύλης(medial loop) της έσω καρωτίδας(ευθύ βέλος). Αναδεικνύονται οι ακόλουθοι ανατομικοί σχηματισμοί: το κοινό κινητικό νεύρο(1), το τροχιλιακό νεύρο(2), το τρίδυμο νεύρο που έχει διαταμεί(3) και το απαγωγό νεύρο(4).

Φάση 5

Όταν τμήμα της εξεργασίας αφαιρεθεί από την προαναφερθείσα ανατομική περιοχή, η σύστοιχη έσω καρωτίδα έλκεται επί τα εντός και ταυτόχρονα ο σύστοιχα κείμενος 1ος κλάδος του τριδύμου , με το γασσέρειο γάγγλιο , έλκονται προς τα πίσω και πάνω(πλάγιο/lateral τρίγωνο). Ουσιαστικά ο χώρος που δημιουργείται αναδεικνύει την πορεία του σύστοιχα εισερχόμενου απαγωγού νεύρου, από το σύστοιχο κανάλι του Dorello έως και την υπερκόγχιο σχισμή. Τμήμα της εξεργασίας, κατά μήκος της πορείας του απαγωγού νεύρου (ουσιαστικά στο πλάγιο τμήμα του σηραγγώδους κόλπου), αφαιρείται (Fig 9).

Fig 9: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που υποδεικνύει το τρόπο εφαρμογής της φάσης 5, αναδεικνύοντας την θέση και πορεία του απαγωγού νεύρου δεξιά(4), συνεπώς και το τμήμα της εξεργασίας που πρέπει να αφαιρεθεί από την περιοχή αυτή(βέλος). Αναδεικνύονται, επίσης, οι ακόλουθοι ανατομικοί σχηματισμοί: το κοινό κινητικό νεύρο (1), το τροχιλιακό νεύρο (2) και το τρίδυμο νεύρο που έχει διαταμεί και ανασπαστεί προς τα εμπρός (3).

Φάση 6

Αφότου το τμήμα της εξεργασίας που βρίσκεται στο σηραγγώδη κόλπο έχει αφαιρεθεί, και επιμελής αιμόσταση έχει λάβει χώρα, τότε διανοίγεται η σκληρά μήνιγγα , κατά μήκος της σιλουείου σχισμής, με στόχο την αφαίρεση του τμήματος της εξεργασίας που είναι ‘’κρυμμένο’’ κάτω από το διάφραγμα της υπόφυσης. Το διαφανές διάφραγμα της υπόφυσης, οι αρτηρίες του Dawson(αρτηριακά στελέχη που ξεκινούν από την έσω καρωτίδα και κατευθύνονται στο μίσχο της υπόφυσης), το οπτικό χίασμα και η σύστοιχη οπτική ταινία είναι δομές που θα πρέπει να αναγνωριστούν , διαχωριστούν από τη εξεργασία και διατηρηθούν κατά τη φάση της χειρουργικής επέμβασης. Τονίζεται ότι τμήμα της εξεργασίας που μπορεί να εντοπίζεται επί τα εντός της ετερόπλευρης έσω καρωτίδας ,στο σηραγγώδη κόλπο, μπορεί επίσης να αφαιρεθεί. Παρόλα αυτά εάν τμήμα της εξεργασίας επεκτείνεται επί τα εκτός της ετερόπλευρης έσω καρωτίδας, στο σηραγγώδη κόλπο, η αφαίρεσή του δεν είναι δυνατή μέσω αυτής της προσπέλασης. (Fig 10).

Fig 10: Ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου που υποδεικνύει τον τρόπο εφαρμογής της Φάσης 6, δηλαδή την αφαίρεση του τμήματος της εξεργασίας που είναι "κρυμμένο" κάτω από το διάφραγμα της υπόφυσης. Πιο συγκεκριμένα, και βάσει του δημοσιευμένου άρθρου, πίεση του διαφανούς διαφράγματος της υπόφυσης από πάνω (βέλος) υποβοηθάει την αφαίρεση του τμήματος του αδενώματος, που είναι "κρυμμένο" κάτω από το διάφραγμα, με τη χρήση της αναρρόφησης/άλλου εργαλείου μικροχειρουργικής από τα πλάγια του βόθρου της υπόφυσης(ελλειψοειδές σχήμα).Επίσης αναδεικνύονται οι ακόλουθοι ανατομικοί σχηματισμοί: το κοινό κινητικό νεύρο (1), το τροχιλιακό νεύρο (2), το απαγωγό νεύρο (3), το τρίδυμο νεύρο που έχει διαταμεί μετά την έξοδό του από το σύστοιχο πυραμιδικό έπαρμα της γέφυρας (4), το λιθοειδικό τμήμα της έσω καρωτίδας (5), το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο (6), το οπτικό χίασμα (7) και ο μίσχος της υπόφυσης (8).

Παρατηρήσεις-Συμπέρασμα

Βασική αρχή για την αντιμετώπιση των βλαβών που επεκτείνονται στο σηραγγώδη κόλπο από γειτονικές περιοχές του εγκεφάλου π.χ. την περιοχή της υπόφυσης, είναι η κατανόηση του τρόπου επέκτασης.

Πιο συγκεκριμένα , και όσον αφορά ένα αδένωμα της υπόφυσης που μπορεί να επεκτείνεται στον παραεφιππιακό χώρο(σηραγγώδης κόλπος) , τονίζεται ότι οι μεμβρανώδεις σχηματισμοί που υπάρχουν μεταξύ του εφιππίου και του παραεφιππιακού χώρου δεν είναι πάντα "πλήρεις" ανατομικά.

Συνεπώς ανοίγματα που μπορεί να υπάρχουν εκατέρωθεν αποτελούν ελεύθερους διαδρόμους για την επέκταση ενός αδενώματος της υπόφυσης από την περιοχή του εφιππίου στον παραεφιππιακό χώρο, με τη δυναμική είτε της παρεκτόπισης είτε της ενθυλάκωσης της σύστοιχα κείμενης έσω καρωτίδας. Και ενώ η παρεκτόπιση της έσω καρωτίδας δεν φαίνεται να επιβάλλει ισχυρά την ένδειξη εφαρμογής της προσπέλασης αυτής, η ενθυλάκωσή της την απαιτεί, όταν στόχος είναι η ολική αφαίρεση της εξεργασίας.

Η παραπάνω γνώση έχει πρακτική εφαρμογή σχετικά με την απόφαση του τύπου της χειρουργικής επέμβασης που θα λάβει χώρα και της δυναμικής που προσφέρεται, μέσα από την επέμβαση, για ολική αφαίρεση της εξεργασίας.

Η "συμπεριφορά" του κοινού κινητικού νεύρου κάτω από την παρουσία μίας ευμεγέθους εξεργασίας στην περιοχή αυτή, έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Πιο συγκεκριμένα, ανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι το κανάλι του κοινού κινητικού νεύρου είναι μεγάλο σχετικά σε διάμετρο και χωνοειδούς σχήματος.

Επιπλέον, το τμήμα του κοινού κινητικού νεύρου που κείνται άνωθεν του οριζόντιου τμήματος της ενδοσηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας καλύπτεται στην πλάγια του όψη από της σκληρά μήνιγγα(dura propria) και προς τα εμπρός και έσω από το εγγύς μηνιγγικό δακτυλίδι (proximal ring).

Προς τα πίσω(caudal side) οι μεμβρανώδεις σχηματισμοί, που διαχωρίζουν το κανάλι του κοινού κινητικού νεύρου από την υπόφυση, εμφανίζονται ανατομικά μη συμπαγείς. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα οπές που διαπιστούται να αποτελούν τη δίοδο επέκτασης μίας εξεργασίας στην περιοχή της υπόφυσης (π.χ αδένωμα) στην ανατομική περιοχή του καναλιού του κοινού κινητικού νεύρου και από εκεί στον ενδοσκληρίδιο χώρο του εγκεφάλου. Το τμήμα αυτό της εξεργασίας επεκτεινόμενο πλέον στον υποσκληρίδιο χώρο του εγκεφάλου, στην έσω και κάτω όψη του κοινού κινητικού νεύρο, παρεκτοπίζει το κοινό κινητικό νεύρο προς το χείλος της σκληράς μήνιγγας επηρεάζοντας σταδιακά την αρχιτεκτονική του(stretching). Σε μετέπειτα στάδια το κοινό κινητικό αρχίζει και επιπεδώνεται/λεπτύνεται στην επιφάνεια της εξεργασίας , αλλά παρόλα αυτά  παραμένει κλινικά λειτουργικό.

Βάσει των παραπάνω, στην περίπτωση που η εξεργασία προσεγγίζεται από τον ενδοσκληρίδιο χώρο πρώτα, το ήδη λεπτυσμένο κοινό κινητικό νεύρο μπορεί να τραυματιστεί ή και να διαταμεί μιας και δεν μπορεί να είναι εύκολα ‘’ανιχνεύσιμο’’ διεγχειρητικά. Σε αυτές τι περιπτώσεις η επισκληρίδιος προσέγγιση της βλάβης(δηλαδή μετά τη διάνοιξη του σύστοιχου σηραγγώδους κόλπου) φαίνεται να πλεονεκτεί μιας και διευκολύνει τον ανατομικό διαχωρισμό του κοινού κινητικού νεύρου(stretched/flattened) από την εξεργασία (Fig 11 α, β,γ).

Fig 11 (α, β, γ) : Σχηματική αναπαράσταση (α) της φυσιολογικής πορείας του κοινού κινητικού νεύρου (4) μέσα από το τρίγωνο του κοινού κινητικού που δημιουργείται από τον anterior petroclinoid ligament (1), από τον posterior petroclinoid ligament (3) και τον interclinoid ligament (2) αλλά και (β) του τρόπου πίεσης/μετατόπισης του κοινού κινητικού νεύρου (1) από την παρουσία μίας εξεργασίας στην περιοχή (2). Το ανατομικό παρασκεύασμα του δεξιού σηραγγώδους κόλπου (γ) αναδεικνύει όλα τα παραπάνω(τον anterior petroclinoid ligament (1),τον posterior petroclinoid ligament (3), τον interclinoid ligament (2) και το κοινό κινητικό νεύρο (4)).

Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι η ισχυρή γνώση της ανατομίας της περιοχής του σηραγγώδους κόλπου αποτελεί βασική προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή της χειρουργικής προσέγγισης στην περιοχή αυτή.