Τραύμα Βάσης Κρανίου

Ρινόρροια

Η ρινόρροια(εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού/ΕΝΥ από τη μύτη) αποτελεί επιπλοκή του σοβαρού τραυματισμού του πρόσθιου κρανιακού βόθρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις η ρινόρροια σταματά αυτόματα, εντός ολίγων ημερών, ενδεχομένως στο πλαίσιο σχηματισμού θρόμβου του αίματος ή της πρόπτωσης του εγκεφαλικού παρεγχύματος στο σημείο διαφυγής του ΕΝΥ, με αποτέλεσμα τον αποκλεισμό του.

Διάφορες εξετάσεις όπως η μέτρηση της γλυκόζης και της β2-τρανσφερίνης μπορούν, στο πλαίσιο πιστοποίησης ή αποκλεισμού του ΕΝΥ, να λάβουν χώρα.

Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας(high resolution CT) αποτελεί την εξέταση εκλογής για την ανάδειξη του σημείου διαφυγής του ΕΝΥ. Η αξονική δεξαμενογραφία(CT cisternography) μπορεί να χρησιμοποιηθεί, και να ανιχνεύσει το σημείο διαφυγής του ΕΝΥ, στις περιπτώσεις εκείνες που η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία(high resolution CT) αποτυγχάνει.

Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση της ρινόρροιας συνήθως δεν απαιτείται. Η χρονική στιγμή της χειρουργικής παρέμβασης καθορίζεται από τους εξής παράγοντες: α) τη γενική κατάσταση του ασθενούς, β) την παρουσία ευμεγέθους, απειλητικού για τη ζωή του ασθενούς, ενδοκρανιακού αιματώματος, γ)το τύπο της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης(ανοικτή ή κλειστή) και δ) τυχόν σημεία πίεσης του οπτικού νεύρου.

Συνήθως η χειρουργική αντιμετώπιση της ρινόρροιας λαμβάνει χώρα εντός των δύο-2- πρώτων εβδομάδων. Η χειρουργική προσέγγιση θα πρέπει να πληρεί κάποια κριτήρια όπως: α)την ευρεία έκθεση/αποκάλυψη του σημείου διαφυγής του ΕΝΥ, β)το ελάχιστο χειρουργικό στρεs για τον ασθενή , γ) την προστασία της λειτουργίας της όσφρησης και δ) τη δυναμική αντιμετώπισης συνοδών ενδοκρανιακών κακώσεων.

Οι κλασικές χειρουργικές επεμβάσεις αντιμετώπισης της ρινόρροιας, με παράλληλη προστασία της όσφρησης, είναι: α) η διαμετωπιαία/ενδοσκληρίδια προσπέλαση(Transfrontal/Intradural Approach), β) οι διαπροσωπικές προσπελάσεις(Transfacial Approaches) και γ) οι ενδοσκοπικές τεχνικές που σε πολλές περιπτώσεις προσφέρουν οριστική θεραπεία της ρινόρροιας(endonasal approach).

Κάκωση του οφθαλμικού κόγχου

Η κάκωση του οφθαλμικού κόγχου συνιστά μία άλλη επιπλοκή του τραύματος που αφορά την περιοχή του πρόσθιου κρανιακού βόθρου.

Αν και όλα τα τοιχώματα του οφθαλμικού κόγχου μπορούν να υποστούν κάταγμα στο πλαίσιο κάποιας κάκωσης του προσώπου, εντούτοις πιό συχνά προσβάλλεται το έδαφος του κόγχου.

Κλινικά σημεία τραυματισμού του οφθαλμικού κόγχου αποτελούν το αιμάτωμα, η διπλωπία ο εξόφθαλμος και ο ενόφθαλμος.

Οπτικές διαταραχές, έως και το επίπεδο της τύφλωσης, μπορούν να συμβούν είτε από άμεση πίεση(compression) του οπτικού νεύρου(οστικά θραύμαστα, ξένα σώματα, αιμάτωμα), είτε έμμεσα από αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.

Αν και η πρόγνωση δεν είναι καλή όταν πλήρης τύφλωση έχει εγκαθιδρυθεί, η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται με στόχο την αποσυμπίεση του οπτικού νεύρου όταν υπάρχει κάποια εμφανής πίεσή του.

O ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος της όρασης(οπτικά προκλητά δυναμικά, το προκλητό από διάχυτο φως ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα/flash HAΓ και άλλες) αποτελεί σε αυτές τις περιπτώσεις ένα επιπλέον εργαλείο συλλογής πληροφοριών σχετικών με τη μεταβολή της οπτικής λειτουργίας.

Η χειρουργική αντιμετώπιση βασίζεται σε απεικονιστικά και ηλεκτροφυσιολογικά κριτήρια και περιλαμβάνει είτε αποσυμπίεση του οφθαλμικού κόγχου, στις περιπτώσεις αιματωμάτων, είτε αποσυμπίεση του ενδοκαναλικού τμήματος(intracanalicular segment) του οπτικού νεύρου επί εμφανούς πίεσης αυτού. Σε γενικές γραμμές υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι οι ασθενείς με α)υπολειμματική(residual) όραση, β) με αμφοτερόπλευρο τραυματισμό των οπτικών νεύρων και γ) με τύφλωση διάρκειας< 3 ημερών?.

Μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών χορηγούνται το ταχύτερο δυνατόν και αποτελούν μαζί με τη χειρουργική επέμβαση του βασικούς πυλώνες αντιμετώπισης της τραυματικής οπτικής νευροπάθειας.

Δύο κύριες χειρουργικές προσπελάσεις λαμβάνουν χώρα στο πλαίσιο της απoσυμπίεσης του οπτικού νεύρου: η δια-ηθμοειδική(transethmoidal) και η δια-μετωπιαία(transfrontal). Επίσης ενδοσκοπικές τεχνικές(transnasal/transethmoidal use) μπορούν να λάβουν χώρα με ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Fig 2: Ανατομικό παρασκεύασμα του οφθαλμικού κόγχου αριστερά(προσωπική δουλειά του Σπ.Αρ.Λαφαζάνου).

Τραύμα στην προσωπική χώρα

Το τραύμα στην προσωπική χώρα , συνήθης επιπλοκή της κάκωσης του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, αποτελεί αντικείμενο των γναθοχειρουργών. Υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των γναθοχειρουργών όσον αφορά το χρόνο της χειρουργικής αντιμετώπισης των καταγμάτων στην περιοχή του προσώπου(εντός 1-2 εβδομάδων από την κάκωση, μέχρι να υποχωρήσει το οίδημα του προσώπου). Σύμπλοκα κατάγματα που αφορούν την περιοχή του εγκεφαλικού και του προσωπικού κρανίου απαιτούν την συνεργασία των νευροχειρουργών και των γναθοχειρουργών.

Τραύμα στην περιοχή του μέσου κρανιακού βόθρου

Το τραύμα στην περιοχή του μέσου κρανιακού βόθρου (laterobasal injury) συνήθως χαρακτηρίζεται από τα σημεία κατάγματος του λιθοειδούς οστού. Τέτοια είναι: η ωτόρροια, η εκχύμωση στην περιοχή της μαστοειδούς αποφύσεως(Battle’s sign), ο ίλιγγος, οι εμβοές, η πάρεση του προσωπικού νεύρου, οι διαταραχές ακοής και άλλα. Η επέκταση του κατάγματος στην περιοχή του αποκλίματος μπορεί να έχει σαν κλινική εκδήλωση την πάρεση του απαγωγού νεύρου.

Ανατομικά οδηγά σημεία στην περιοχή του μέσου κρανιακού βόθρου συνιστούν: α)το ακανθικό τρήμα με την εισερχόμενη μέση μηνιγγική αρτηρία, β) η τοξοειδής προεξοχή/έπαρμα(arcuate eminence), γ) το λιθοειδικό τμήμα της έσω καρωτίδας και άλλα. Το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο κινείται κάτωθεν του πλάγιου χείλους του τριδυμικού γαγγλίου με στόχο τη συνένωσή του με το εν’ τω βάθει λιθοειδές νεύρο και τη δημιουργία του βιδιανού νεύρου(νεύρου του πτερυγοειδούς πόρου).

Τα κατάγματα του λιθοειδούς οστού μπορούν να έχουν επιμήκη(longitudinal) ή εγκάρσια (transverse) τροχιά.

Τα επιμήκη κατάγματα είναι πιό συχνά από τα εγκάρσια και συνήθως αποτελούν τη συνέχεια ενός κατάγματος στη λεπιδοειδή μοίρα του κροταφικού οστού. Συνήθη συμπτώματα/σημεία αποτελούν η ωτόρροια, οι διαταραχές ακοής(αγωγιμότητας) και λιγότερο συχνά η πάρεση του προσωπικού νεύρου.

Εγκάρσια κατάγματα του λιθοειδούς οστού

Τα εγκάρσια κατάγματα του λιθοειδούς οστού αποτελούν προέκταση προς τα εμπρός ενός κατάγματος του ινιακού οστού και, συνήθως, προσβάλουν το έσω ους και το προσωπικό νεύρο. Κλασικά σημεία/συμπτώματα συνιστούν ο ίλιγγος, ο νυσταγμός και η πάρεση του προσωπικού νεύρου. Προέκταση του κατάγματος προς το σφαγιτιδικό τρήμα μπορεί να οδηγήσει σε πάρεση των κατώτερων κρανιακών νεύρων.

Χειρουργική επέμβαση

Άμεση χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις: α) στα ανοικτά εμπιεστικά κατάγματα και β) στα ευμεγέθη ενδοκρανιακά αιματώματα της σύστοιχης ανατομικής περιοχής(επισκληρίδια, υποσκληρίδια, ενδοεγκεφαλικά), λόγω της στενής ανατομικής σχέσης του κροταφικού λοβού με το εγκεφαλικό στέλεχος και του δυνητικού κινδύνου του εγκολεασμού.

Χειρουργική επέμβαση σε ”δεύτερο χρόνο” συνίσταται στις περιπτώσεις της διαφυγής του ΕΝΥ(ωτόρροια/ρινόρροια) και της κάκωσης του προσωπικού νεύρου.

Η διαφυγή του ΕΝΥ μπορεί να εκδηλωθεί είτε σαν ωτόρροια, εφόσον υπάρχει ρήξη του τυμπανικού υμένα, είτε σαν ρινόρροια(εφόσον δεν υπάρχει ρήξη του τυμπανικού υμένα, λόγω επικοινωνία της ρινός με το ους μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας).

Η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία(high resolution CT) αποτελεί και εδώ την απεικονιστική εξέταση εκλογής για την ανάδειξη του σημείου διαφυγής του ΕΝΥ.

Δύο είναι οι βασικές χειρουργικές επεμβάσεις που λαμβάνουν χώρα για την αντιμετώπιση της διαφυγής του ΕΝΥ και της κάκωσης του προσωπικού νεύρου, μετά από τραύμα στην περιοχή του μέσου κρανιακού βόθρου: α) η υποκροτάφιος-εξωσκληρίδιος προσπέλαση(subtemporal extradural approach) και β) η διαμαστοειδική-διαλαβυρινθική προσπέλαση, αν και οι δύο παραπάνω προσπελάσεις μπορούν να συνδυαστούν εάν απαιτείται.

Ισχυρή ανατομική γνώση είναι βασική προυπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή των προαναφερθέντων χειρουργικών προσπελάσεων.

Fig 3: Ανατομικά παρασκεύσματα που αφορούν α) τη στενή ανατομική σχέση του τριδυμικού γαγγλίου αριστερά , του λιθοειδικού τμήματος της έσω καρωτίδας και του ακανθικού τρήματος με τη σύστοιχα εισερχόμενη μέση μηνιγγική αρτηρία, β)την πορεία του προσωπικού νεύρου αριστερά και τη σχέση των διαφόρων τμημάτων του (ενδοκαναλικό,λαβυρυνθικό και τυμπανικό)με τις πέριξ ανατομικές δομές(μέσο ους, κοχλίας και   λαβύρινθος που εδώ έχει αφαιρεθεί),γ) τον ανατομικό διαχωρισμό του σηραγγώδους κόλπου δεξιά και την ανάδειξη των στοιχείων αυτού και δ)τον ανατομικό διαχωρισμό της τυμπανικής μοίρας του προσωπικού νεύρου δεξιά, τη σχέση του με τους τρείς ημικύκλιους σωλήνες, την ανάδειξη του σύστοιχου σιγμοειδούς κόλπου και της σκληράς μήνιγγας έμπροσθεν αυτού/presigmoid dura(προσωπική δουλειά του Σπ.Αρ.Λαφαζάνου).

Ως ανεφέρθη οι διαταραχές ακοής είναι κάτι σύνηθες μετά από τραύμα στην περιοχή του μέσου κρανιακού βόθρου.

Κώφωση εξαιτίας αμφοτεροπλεύρων καταγμάτων του λιθοειδούς οστού είναι ένα καταστροφικό φαινόμενο, με βασικό παθολογικό υπόβαθρο είτε την καταστροφή του κοχλία είτε, πιό σπάνια, τη διατομή του κοχλιακού νεύρου στο πλαίσιο του τραύματος. Νέα δεδομένα στην ιατρική πράξη μπορούν να προσφέρουν μία σχετική βελτίωση στους ασθενείς αυτούς(cochlea/brain stem implants).

Η καρωτιδο-σηραγγώδης επικοινωνία και οι διαχωρισμοί(dissections) της έσω καρωτίδας και της σπονδυλικής αρτηρίας   αποτελούν τους κλασικούς εκπροσώπους των αγγειακών βλαβών που μπορούν να λάβουν χώρα στο πλαίσιο τραύματος του μέσου κρανιακού βόθρου. Οι ενδοαγγειακές μέθοδοι αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας της καρωτιδο-σηραγγώδους επικοινωνίας. Στις περιπτώσεις των διαχωρισμών της έσω καρωτίδας και της σπονδυλικής αρτηρίας η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική(χρήση αντιπηκτικής/αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας). Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση.

Το τραύμα στην περιοχή του οπίσθιου κρανιακού βόθρου αφορά κυρίως την ρήξη(σχίσιμο) των μεγάλων φλεβικών δομών της σύστοιχης ανατομικής περιοχής(σιγμοειδής κόλπος, σφαγιτιδικός βολβός).

Το δημιουργηθέν ενδοκρανιακό αιμάτωμα μπορεί να μην είναι εμφανές στην πρώτη αξονική τομογραφία και αναπτυχθεί πολύ γρήγορα τις επόμενες ώρες. Συνεπώς η επανάληψη της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου, ιδιαίτερα στους κωματώδεις ασθενείς, κρίνεται σκόπιμη.

Σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλεται η άμεση χειρουργική επέμβαση με στόχο αφενός την αφαίρεση του αιματώματος,αφετέρου την ”επιδιόρθωση”/ repair των φλεβικών κόλπων που έχουν τραυματιστεί.

Προσβολή των κατώτερων κρανιακών νεύρων μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα για τον ασθενή (δυσφωνία, δυσφαγία και άλλα).

Το τραύμα στην περιοχή της κρανιοαυχενικής συμβολής μπορεί να συμβεί είτε απομονωμένα, σαν μία αμιγής κάκωση της Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης(ΑΜΣΣ), είτε στο πλαίσιο μίας βαριάς κάκωσης της βάσης του κρανίου.

Η κάκωση μπορεί να αφορά τα οστά/συνδέσμους αλλά και τα αγγεία της σύστοιχης ανατομικής περιοχής.

Διάφορι τύποι καταγμάτων που αφορούν το σύμπλεγμα του ”ινίου-άτλαντα-οδόντος” έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία.

Η απεικονιστική διερεύνηση συνίσταται στη χρήση της απλή ακτινογραφίας, της αξονικής τομογραφίας(με επίκεντρο την κρανιοαυχενική συμβολή) και αρκετές φορές της μαγνητικής τομογραφίας.

Η διαχείριση των ασθενών με βαριά κάκωση στην περιοχή της κρανιοαυχενικής συμβολής είναι δύσκολη σε ορισμένες περιπτώσεις.

Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις: α)στην παρουσία νευρολογικού ελλείμματος και β) στην πιστοποίηση αστάθειας της σπονδυλικής στήλης στη συγκεκριμένη ανατομική περιοχή(οστικής/συνδεσμικής φύσεως).

Στερεοτυπικά, η αντιμετώπιση των κακώσεων της κρανιοαυχενικής συμβολής έγκειται σε τρεις βασικές αρχές: α) στην ανάταξη του εξαρθρήματος, β) στην αποσυμπίεση των νευρικών δομών και γ) στη σταθεροποίηση , ανάλογα με την περίπτωση κάθε φορά.