Η υπαραχνοειδής αιμορραγία συνιστά μία σοβαρή κατάσταση για τον ασθενή. Εάν εξαιρέσουμε το τραύμα, που είναι και το συχνότερο αίτιο υπαραχνοειδής αιμορραγίας, μία πλειάδα άλλων αιτιών  μπορούν να έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση της καλούμενης αυτόματης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Το συχνότερο από αυτά  είναι το ενδοκρανιακό (εγκεφαλικό) ανεύρυσμα(75-80%), και σε αυτό θα εστιάσουμε παρακάτω.

Υπαραχνοειδής Αιμορραγία

To ενδοκρανιακό ανεύρυσμα είναι μία τοπική παθολογική διάταση του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου. Η σταδιακή λέπτυνση του τοιχώματος του αγγείου στη συγκεκριμένη θέση μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη με συνέπεια την έξοδο αίματος στον υπαραχνοειδή  χώρο του εγκεφάλου. Ανάλογα με τη θέση του ανευρύσματος αλλά και την δυναμική της ρήξης του, η επακόλουθη υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να συνοδεύεται με ενδοεγκεφαλική, ενδοκοιλιακή ή ακόμα και υποσκληρίδιο αιμορραγία.

Η επίπτωση της ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι 10-15 νέα περιστατικά  στους 100.000 ανθρώπους κάθε  έτος.

Παράγοντες κινδύνου της ανευρυσματικής Υπαρχνοειδούς Αιμορραγίας

Παράγοντες κινδύνου αποτελούν: η υπέρταση, η χρήση αντισυλληπτικών, το κάπνισμα  και άλλα.

Συμπτώματα/Σημεία της ανευρυσματικής Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας

Το πιο σύνηθες  σύμπτωμα εκδήλωσης της ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η πολύ έντονη κεφαλαλγία. Η κεφαλαλγία είναι τόσο έντονη που πολλοί ασθενείς την περιγράφουν σαν τη χειρότερη κεφαλαλγία της ζωή τους. Συνοδά συμπτώματα μπορεί να είναι η τάση για έμετο, ο πόνος στον αυχένα και η φωτοφοβία. Κατά την κλινική εξέταση ενός ασθενούς με αυτόματη υπαραχνοειδή αιμορραγία μπορούν να παρατηρηθούν κάποια σημεία όπως: η αυχενική δυσκαμψία ή ακόμη και κάποιο νευρολογικό έλλειμμα που αφορά είτε τα κρανιακά νεύρα είτε τις μακρές οδούς(άνω και κάτω άκρα).

Σχηματική απεικόνιση ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος

Fig 1: Σχηματική απεικόνιση ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος.

Παρακλινική διερεύνηση των ασθενών με  ανευρυσματική Υπαραχνοειδή  Αιμορραγία

Η κλασική παρακλινική προσέγγιση ενός ασθενούς με υπόνοια αυτόματης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας συνίσταται στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου.Εν’ συνεχεία, επί θετικών ευρημάτων, ο παρακλινικός έλεγχος επικεντρώνεται στην ανεύρεση του αιτίου που συνήθως είναι ένα ενδοκρανιακό ανεύρυσμα. Η αξονική αγγειογραφία και η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία αποτελούν το παρόν τις απεικονιστικές μεθόδους εκλογής για την πιστοποίηση ή μη ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος. Επί απουσίας ευρημάτων από την αξονική τομογραφία εγκεφάλου(σε ποσοστό <5%), και επί ισχυρών ενδείξεων αυτόματης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, ο παρακλινικός έλεγχος θα πρέπει να συμπληρώνεται με την διενέργεια της οσφυονωτιαίας παρακέντησης(ΟΝΠ). H ΟΝΠ είναι η πιο ευαίσθητη δοκιμασία ελέγχου για την ανεύρεση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, εφόσον λάβει χώρα σωστά.

υπαραχνοειδή αιμορραγία

Fig 2: Η αξονική τομογραφία ενός ασθενούς με υπαραχνοειδή αιμορραγία.
Πιο συγκεκριμένα το αίμα που έχει επεκταθεί στους υπαραχνοειδείς χώρους
του εγκεφάλου απεικονίζεται με άσπρο χρώμα.

Κλινικές εκδηλώσεις της ανευρυσματικής Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας

Η κλινική-νευρολογική εικόνα των ασθενών που πάσχουν από ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία κυμαίνεται από έναν ήπια συμπτωματικό  ασθενή (κεφαλαλγία-αυχενική δυσκαμψία) έως ένα ασθενή που φθάνει στο τμήμα επειγόντων σε κωματώδη κατάσταση.

Αντιμετώπιση/Θεραπεία των ασθενών με ανευρυσματική Υπαραχνοειδή Αιμορραγία

Η αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από ανευρυσματικής αρχής υπαραχνοειδή αιμορραγία συνίσταται σε δύο μέρη.Tο πρώτο  μέρος αφορά την πηγή της αιμορραγίας(ενδοκρανιακό ανεύρυσμα) και στόχο έχει την απομόνωσή του από την κυκλοφορία του αίματος προς αποφυγή νέας αιμορραγίας. Το δεύτερο μέρος αφορά την αντιμετώπιση των επιπλοκών που προκύπτουν από την ήδη υπάρχουσα αιμορραγία. Τέτοιες είναι: ο αγγειόσπασμος που μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εστιακού νευρολογικού ελλείμματος, η υδροκεφαλία και οι επιληπτικές κρίσεις. Αυτές, θα λέγαμε, είναι οι τυπικές επιπλοκές που συνδέονται άμεσα με την υπαραχνοειδή αιμορραγία(direct effects).

Εστιάζοντας  στην επιπλοκή του αγγειόσπασμου, ουσιαστικά πρόκειται για σπασμό των αρτηριών στη σύστοιχη περιοχή του ανευρύσματος που μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση παροδικού ή μόνιμου εστιακού νευρολογικού ελλείμματος(δυσκολία στο λόγο, αδυναμία κάποιου άκρου).Το χρονικό διάστημα μεταξύ της 4ης και 12ης ημέρας μετά την υπαραχνοειδή αιμορραγία, αποτελεί την κρίσιμη περίοδο εμφάνισης του αγγειόσπασμου. Η αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου συνεχίζει να έχει πτυχές με αμφιλεγόμενο χαρακτήρα, εντούτοις μπορούν να ειπωθούν τα εξής: (1) η χρήση της νιμοδιπίνης είναι η μόνη αποδεδειγμένη θεραπεία για την αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου, (2) η αποφυγή/επιθετική αντιμετώπιση της υπότασης και της υποβολαιμίας αποτελεί βασικό συστατικό της θεραπείας του αγγειόσπασμου, (3)  η αγγειοπλαστική (με μπαλόνι) θα πρέπει να εξετάζεται σαν μέθοδος θεραπείας στις περιπτώσεις  αγγειόσπασμου με εστιακό χαρακτήρα και ‘’πηγή έναρξης’’ τα εγγύς τμήματα των αγγείων και (4) η προφυλακτική υπερτασική και υπερβολαιμική θεραπεία δεν φαίνεται να είναι δραστική στη μείωση εμφάνισης του συμπτωματικού  αγγειόσπασμου και, κατά συνέπεια, στη βελτίωση της έκβασης των ασθενών.

Επιπλέον, άλλες επιπλοκές μπορούν να εμφανιστούν μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία, εξίσου σοβαρές, που απαιτούν την προσοχή και την αντιμετώπιση από το ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό. Τέτοιες είναι: η υπονατριαιμία,  η υπεργλυκαιμία , η αναιμία που πολλές φορές απαιτεί μετάγγιση αίματος, ο πυρετός, η υπέρταση, η πνευμονία, η ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία, οι λοιμώξεις και τέλος σημαντικές δυσπραγίες του καρδιοαναπνευστικού συστήματος που μπορούν να οδηγήσουν και στο θάνατο. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει ο πυρετός που εμφανίζεται σε ασθενείς που πάσχουν από υπαραχνοειδή ή/και ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Βάσει μελετών που έχουν δημοσιευτεί, ο πυρετός έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση του αγγειόσπασμου και επιπλέον συνιστά από μόνος του παράγοντα κακής πρόγνωσης για τους ασθενείς με υπαραχνοειδή  αιμορραγία.

Όσον αφορά την αντιμετώπιση της πηγής της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας(ανεύρυσμα), θα πρέπει να τονιστεί ότι το 85-95% των ανευρυσμάτων εντοπίζονται στην πρόσθια κυκλοφορία ενώ το 5-15% στην οπίσθια κυκλοφορία (σπονδυλοβασικό σύστημα). Η πιο συχνή θέση ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος είναι η περιοχή της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας.

συνήθεις θέσεις εμφάνισης των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων

Fig 3: Εικόνα που δείχνει κάποιες από τις συνήθεις θέσεις εμφάνισης των
ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων στην πρόσθια και την οπίσθια κυκλοφορία.

 

Η θεραπεία ενός ανευρύσματος που έχει ραγεί μπορεί να είναι χειρουργική ή ενδοαγγειακή. Στην πρώτη περίπτωση λαμβάνει χώρα κλασική χειρουργική επέμβαση(κρανιοτομία), ανάλογα τη θέση του ανευρύσματος, με στόχο αρχικά  την ανεύρεση του ανευρύσματος. Κατόπιν τούτου, επιτυγχάνεται ανατομικός διαχωρισμός του ανευρύσματος από τα γειτονικά αγγεία και τον πέριξ εγκεφαλικό ιστό με τελικό σκοπό την  απολίνωση του ανευρύσματος(απομόνωση από την κυκλοφορία του αίματος). Η απολίνωση γίνεται με τοποθέτηση ενός μικρού μεταλλικού  αγκτήρα (clip) στον αυχένα του ανευρύσματος. Στην περίπτωση της ενδοαγγειακής  μεθόδου (εμβολισμός) η αντιμετώπιση της περιοχής του ανευρύσματος γίνεται μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία χωρίς να απαιτηθεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Παράγοντες όπως η ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς, η θέση και η μορφολογία του ανευρύσματος λαμβάνονται υπόψη, προκειμένου κάθε φορά να αποφασιστεί η καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από ανευρυσματικής αρχής υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Η μικρή ηλικία του ασθενούς, ο ευρύς αυχένας του ανευρύσματος, η θέση του ανευρύσματος στην περιοχή του διχασμού της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, τα πολύ μικρού μεγέθους ανευρύσματα (που συνδυάζονται με αυξημένο ποσοστό αιμορραγίας κατά τη διαδικασία αντιμετώπισής των), η συμπτωματολογία του ασθενούς λόγω αυξημένου μεγέθους ενός ανευρύσματος(πάρεση κοινού κινητικού νεύρου λόγω ανευρύσματος στην περιοχή της οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας) και ,τέλος, τα ανευρύσματα  με υπολειπόμενο αυχένα μετά από εμβολισμό, μάλλον ευνοούν  τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Η εκλογή του χρόνου, όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση της ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, συνεχίζει να είναι ένα σημαντικό θέμα. Μελέτες έχουν δείξει ότι δεν υπάρχει διαφορά , όσον αφορά την έκβαση των ασθενών , μεταξύ της πρώιμης/early(μέχρι  την  3η -4η  ημέρα από την αιμορραγία) και της όψιμης/late(μετά την 7η ημέρα από την αιμορραγία) αντιμετώπισης. Παρόλα αυτά,  στα περισσότερα νευροχειρουργικά κέντρα επιλέγεται η πρώιμη αντιμετώπιση, ιδίως στους νέους ασθενείς με καλή νευρολογική εικόνα, με στόχο την ελαχιστοποίηση των καταστροφικών συνεπειών  από μία νέα αιμορραγία. 

Η μεγάλη ηλικία των ασθενών, η πτωχή νευρολογική εικόνα κατά της φάση της εισαγωγής τους στο νοσοκομείο, η δυσπρόσιτη χειρουργικά θέση των ανευρυσμάτων, τα ανευρύσματα που εδράζονται στην οπίσθια κυκλοφορία (σπονδυλοβασικό σύστημα) και τέλος τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ενδοκρανιακού ανευρύσματος (σχέση θόλου με αυχένα ≥2) μάλλον ευνοούν την ενδοαγγειακή αντιμετώπιση(εμβολισμός).

Η πρόγνωση των ασθενών που πάσχουν από ανευρυσματικής αρχής υπαραχνοειδή αιμορραγία, παρά τις σημαντικές προόδους της επιστήμης, συνεχίζει να είναι προβληματική. Σε γενικές γραμμές το 40-50% των ασθενών καταλήγει σε θάνατο ενώ το 50% των ασθενών που παραμένουν στη ζωή εμφανίζουν σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα.

Η αντιμετώπιση των ανευρυσματικής αιτιολογίας υπαραχνοειδών αιμορραγιών θα πρέπει να λαμβάνει χώρα σε εξειδικευμένα κέντρα που διαθέτουν νευροχειρουργικό τμήμα, τη δυνατότητα νευροακτινολογικής παρέμβασης(αγγειογραφία/εμβολισμό) και τέλος νευροχειρουργική μονάδα εντατικής θεραπείας.

Ο ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Ο Σπυρίδων Λαφαζάνος του Αριστείδου αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης (Στρατιωτική Σχολή Αξιωματικών Σωμάτων, ΣΣΑΣ) το 1997.

Περισσότερα

Newletter

Εγγραφείτε στα Newsletter του Ιατρού για να λαμβάνετε όλα τα τελευταία νέα για την Νευροχειρουργική.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

  • Για οποιαδήποτε ερώτηση μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Ιατρό στα παρακάτω στοιχεία:
  • 401 ΓΣΝΑ & Metropolitan Hospital
  • Κιν: +30 6944686096
  • Email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.