Middle Fossa Rhomboid Approach (Anterior Petrosectomy)

Πρόσθια Διαλιθοειδική Προσπέλαση

Η Πρόσθια Διαλιθοειδική Προσπέλαση συνιστά μιά λεπτή και τεχνικά απαιτητική χειρουργική προσπέλαση απευθυνόμενη κυρίως σε νευροχειρουργικές βλάβες που αφορούν την κορυφή του λιθοειδούς οστού όπως χοληστερινικά κοκκιώματα ή μικρού μεγέθους μηνιγγιώματα. Επίσης , η εφαρμογή αυτής της προσπέλασης μπορεί να προσφέρει δίοδο στην περιοχή του οπισθίου κρανιακού βόθρου για την επιτυχή αντιμετώπιση ογκολογικών(ενδο/εξωπαρεγχυματικών) βλαβών που εδράζονται στην πρόσθια και την πλάγια επιφάνεια του στελέχους του εγκεφάλου (τριδυμικό σβάννωμα , επιδερμοειδές, σηραγγώδες αγγείωμα) και αγγειακών βλαβών όπως τα ανευρύσματα της βασικής αρτηρίας/midbasilar-tip. Τέλος, η προσπέλαση αυτή μπορεί να συνδυαστεί με τις καλούμενες οπίσθιες διαλιθοειδικές προσπελάσεις(διαλαβυρινθική και διακοχλιακή) για την αντιμετώπιση νευροχειρουργικών βλαβών που εκτείνονται κάτωθεν του επιπέδου της VII και της VIII εγκεφαλικής συζυγίας.

Fig 1: Πρόπλασμα(Osirix  software) που υποδεικνύει τη φορά της Πρόσθιας Διαλιθοειδικής Προσπέλασης.

 Η ασφαλής έκθεση αλλά και η ”προστασία” δομών της ανατομικής περιοχής που αφορά την παραπάνω χειρουργική προσπέλαση, όπως η λιθοειδική μοίρα της έσω καρωτίδας, το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο, ο 3ος κλάδος του τριδύμου νεύρου , το γασσέρειο γάγγλιο, ο κοχλίας, οι ημικύκλιοι σωλήνες , το προσωπικό νεύρο, προυποθέτουν τεχνικές σχετικά άγνωστες στους περισσότερους νευροχειρουργούς.

Λαμβάνοντας υπόψην α) τα παραπάνω και β) το γεγονός ότι βασική προυπόθεση επιτυχίας της παραπάνω επέμβασης αποτελεί η ισχυρή γνώση της ανατομίας της περιοχής , κρίνεται σκόπιμο το σύνολο των χειρουργικών χειρισμών που απαιτείται να προβάρεται αρχικά σε εργαστήριο Νευροχειρουργικής Ανατομίας , πριν την κλινική του εφαρμογή.

Παρακάτω αναλύονται περιγραφικά τα βασικά στάδια/σημεία της επέμβασης και παρατίθενται εικόνες (ανατομικά παρασκευάσματα) από την προσωπική δουλειά του Σπ. Αρ. Λαφαζάνου στο εργαστήριο Νευροχειρουργικής Ανατομίας.

1.Προεγχειρητική εκτίμηση/Θέση ασθενούς/Προετοιμασία

Η ανάγκη εφαρμογής της Πρόσθιας Διαλιθοειδικής Προσπέλασης θα πρέπει να καθοριστεί σαφώς μετά από λεπτομερή έλεγχο των απεικονιστικών εξετάσεων του ασθενούς.

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, που αποτελεί τη βασική απεικονιστική εξέταση, αναδεικνύει με ευκρίνεια τη θέση, το μέγεθος αλλά και την επέκταση της βλάβης.

Ευμεγέθεις νεοπλασματικές βλάβες που εκτείνονται κάτωθεν του επιπέδου της 7ης και της 8ης εγκεφαλικής συζυγίας, πλάγια του οβελιαίου πλάνου του άνω ημικύκλιου σωλήνα, δεν είναι κατάλληλες για την εφαρμογή της Πρόσθιας Διαλιθοειδικής Προσπέλασης.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονιστεί ότι η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου(οστικά παράθυρα)/high resolution είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για το νευροχειρουργό που πρόκειται να εφαρμόσει την παραπάνω προσπέλαση, μιας και αναδεικνύει πολύ καλά τις ανατομικές δομές εντός του κροταφικού οστού(αίθουσα, κοχλίας, ημικύκλιοι σωλήνες, προσωπικό νεύρο) που πρόκειται να ”διαχειριστεί”.

Η προσπέλαση απαιτεί κάποιο βαθμό έλξης του κροταφικού λοβού. Η δυναμική του τραυματισμού του κροταφικού λοβού λόγω άμεσης πίεσης ή φλεβικής συμφόρησης υπάρχει. Συνεπώς η τοποθέτηση οσφυικής παροχέτευσης προεγχειρητικά, ειδικά όταν πρόκειται να λάβει έλξη του επικρατούντος ημισφαιρίου, κρίνεται απαραίτητη.

Η θέση του ασθενούς είναι συνήθως ύπτια, με στροφή της κεφαλής δεξιά ή αριστερά αναλόγως τη θέση της βλάβης(αριστερά ή δεξιά). Σε υπέρβαρους ασθενείς ή ασθενείς με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης , η πλάγια θέση του κορμού επίσης ενδείκνυται με κύριο στόχο τη μείωση της ενδοθωρακικής πίεσης και τη διευκόλυνση της φλεβικής αποχέτευσης κατά τη φάση της χειρουργικής επέμβασης.Είναι σαφές ότι ανεξάρτητα της θέση του κορμού(ύπτια ή πλάγια θέση) η θέση της κεφαλής είναι πάντα πλάγια.

Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος(ειδικά της VII εγκεφαλικής συζυγίας) κατά τη διενέργεια των επεμβάσεων αυτών είναι απαραίτητος.

2.Τομή δέρματος/Κρανιοτομία

Διάφορες τομές του τριχωτού κεφαλής  έχουν περιγραφεί (straight line, curved, question mark shaped).

Fig 2: Η τομή του τριχωτού κεφαλής ”question mark shaped” όπως έχει λάβει χώρα προκειμένου να εφαρμοστεί η επεκτεινόμενη προσπέλαση του Μέσου Κρανιακού Βόθρου/Πρόσθια Διαλιθοειδική Προσπέλαση. Η ευθεία γραμμή υποδεικνύει ένα άλλο τρόπο τομής του τριχωτού κεφαλής, ανάλογα την προτίμηση του νευροχειρουργού.

Fig 3: Το γνωστό ”Yasargil’s interfascial dissection” που λαμβάνει χώρα με σκοπό την προστασία του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου.Κατόπιν τούτου η έλξη του μυός λαμβάνει χώρα προς τα εμπρός και κάτω με στόχο την καλύτερη έκθεση του οστικού πεδίου.

Fig 4: Πρόπλασμα κρανίου(πλάγια όψη) όπου  αναδεικνύονται η λεπιδοειδής ραφή(1), το πρόσθιο , το μέσο και το οπίσθιο σημείο του zygomatic root (2,3,4) και  ο έξω ακουστικός πόρος(5). Το πρόσθιο σημείο σηματοδοτεί επί τα εντός της θέση του ωοειδούς τρήματος, το μέσο σημείο τη θέση του ακανθικού τρήματος και ,τέλος, το οπίσθιο σημείο τη θέση του γονατώδους γαγγλίου.

Fig 5: Πρόπλασμα κρανίου(έξω όψη της βάσης του κρανίου) όπου αναδεικνύονται το ωοειδές τρήμα(1), το ακανθικό τρήμα(2) και το πρόσθιο ρηγματώδες τρήμα(3).

Fig 6: Η κρανιοτομία(περίγραμμα) με χρήση high speed air drill. Ο σχεδιασμός της κρανιοτομίας  λαμβάνει χώρα με επίκεντρο τον έξω ακουστικό πόρο(1) (2/3 έμπροσθεν και 1/3 όπισθεν) , αν και στο συγκεκριμένο παρασκεύασμα για λόγους εφαρμογής δύο-2- διαφορετικών προσπελάσεων  έχει λάβει χώρα 1/2 έμπροσθεν και 1/2 όπισθεν. Τονίζεται ότι το άνω όριο της κρανιοτομίας θα πρέπει να λαμβάνει χώρα άνωθεν της λεπιδοειδούς ραφής(2). Αυτό προσφέρει καλύτερη oπτική γωνία που με τη σειρά της διευκολύνει το νευροχειρουργό να επιτύχει  την καλύτερη δυνατή αφαίρεση του οστού σε όλο το μήκος της βάσης του μέσου κρανιακού βόθρου με απώτερο στόχο την ελαχιστοποίηση των δυνάμεων έλξης που πρέπει να ασκηθούν στη βασική επιφάνεια του κροταφικού λοβού για την εφαρμογή της προσπέλασης αυτής/Δεξιά πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.

Fig 7: Μετά την αφαίρεση του οστικού κρημνού, η μέση μηνιγγική αρτηρία(1) και οι κλάδοι της(2),(3) είναι εμφανείς/Δεξιά πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.

3.Έλξη της σκληράς μήνιγγας/Εξωσκληρίδιος ανατομικός διαχωρισμός

Ο αρμόζων τρόπος έλξης της σκληράς μήνιγγας είναι το κλειδί τόσο της αποφυγής των επιπλοκών που συνοδεύουν την προσπέλαση αυτή όσο και της βελτίωσης του χειρουργικού πεδίου.

Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμο να γίνει αναφορά σχετική με τα δύο πέταλα της σκληράς μήνιγγας, γνώση βασική για τη σωστή εφαρμογή της προσπέλασης αυτής. Η σκληρά μήνιγγα συνίσταται από δύο-2- πέταλα/στρώματα(layers): το έξω (outer or endosteal layer ) και το έσω ή μηνιγγικό(dura propria). Το έξω πέταλο της σκληράς μήνιγγας είναι προσκολλημένο στη βάση του κρανίου και ακολουθεί την πορεία(διατρυπά) των κρανιακών τρημάτων. Το έσω πέταλο της σκληράς μήνιγγας εξασφαλίζει την παρουσία σωληνοειδών περιβλημάτων (tubular sheaths) στα κρανιακά νεύρα. Συνήθως τα δύο στρώματα της σκληράς μήνιγγας συγχωνεύονται και εμφανίζονται στην κλινική πράξη σαν ένα στρώμα, εκτός των περιπτώσεων που χωρίζονται μεταξύ τους προκειμένου να εξασφαλίσουν ανατομικό χώρο για τους φλεβώδεις κόλπους, τα φλεβικά πλέγματα και τα κρανιακά νεύρα. Λαμβάνοντας υπόψην τη φύση/θέση των ανατομικών δομών (τρίδυμο νεύρο/interdural, μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο/extradural) που συναντιώνται κατά την εφαρμογή της Πρόσθιας Διαλιθοειδικής Προσπέλασης, η παραπάνω γνώση είναι απαραίτητη για τη σωστή ”διαχείρισή” τους.

Η έλξη της σκληράς μήνιγγας λαμβάνει χώρα από πίσω(στο επίπεδο της κορυφής του λιθοειδούς οστού) προς τα εμπρός και από πλάγια προς τα έσω. Είναι βασικό να αποφεύγεται η έλξη της σκληράς μήνιγγας από εμπρός( στο σημείο που βρίσκεται κοντά στη ζυγωματική έκφυση του κροταφικού οστού/zygomatic root) προς τα πίσω, προκειμένου να αποφευχτεί ο τραυματισμός του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου, αν και αυτό είναι αμφιλεγόμενο (Greater Superficial Nerve Dissection: Back to Front or Front to Back? Neurosurgery. 2009 May;64(5 Suppl 2):253-8; discussion 258-9).

Το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο, σημαντική ανατομική δομή που θα πρέπει να διατηρηθεί κατά την εφαρμογή της προσπέλασης, αποτελεί κλάδο του προσωπικού νεύρου και περιέχει αισθητικές και παρασυμπαθητικές ίνες. Εξέρχεται από το γονατώδες γάγγλιο και κινείται πρόσθια και έσω στην άνω επιφάνεια του κροταφικού οστού, όταν εξέρχεται από το πόρο του προσωπικού (facial hiatus).Στη συνέχεια ”αναδεικνύεται” στην επιφάνεια του μέσου κρανιακού βόθρου, κινούμενο κατά μήκος της καλούμενης σφηνολιθοειδικής(sphenopetrosal) αύλακας. Από αυτό το σημείο κινείται κάτωθεν του 3ου κλάδου του τρίδυμου νεύρου με σκοπό να ενωθεί με το εν’ τω βάθει λιθοειδές νεύρο, που προέρχεται από το συμπαθητικό πλέγμα της έσω καρωτίδας, και να σχηματίσει το βιδιανό νεύρο. Το βιδιανό νεύρο καταλήγει στο σφηνουπερώιο γάγγλιο από όπου ξεκινούν μεταγαγγλιακές ίνες για τη νεύρωση του δακρυικού αδένα και του βλενογγόνου της ρινικής κοιλότητας και της υπερώας.Οι αισθητικές ίνες οδεύουν διαμέσου του σφηνουπερώιου γαγγλίου και καταλήγουν στη ρινική κοιλότητα και την υπερώα.

Fig 8: Το μείζον επιπολής λιθοειδές  και το βιδιανό νεύρο/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους  υποδεικνύει τη θέση της ρινός(Preauricular Transzygomatic Anterior Infratemporal Fossa Approach perfomed in the cadaver laboratory). Αναγνωρίζονται οι ακόλουθες ανατομικές δομές: το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο(1), το βιδιανό νεύρο(2), το γασσέρειο γάγγλιο(3),  ο 3ος κλάδος του τριδύμου νεύρου που διέρχεται από το μερικώς διανοιχθέν ωοειδές τρήμα(4) ,ο σφηνοειδής κόλπος(5), η περιτονία του φάρυγγα/pharyngobasilar fascia(6) και ,τέλος, η σύστοιχη έσω γναθιαία αρτηρία(7) που κινείται  κατά μήκος της έξω πτερυγοειδούς απόφυσης(lateral aspect).

Η έσω καρωτίδα, και ειδικότερα το οριζόντιο τμήμα της λιθοειδικής μοίρα της, ο κοχλίας, η αίθουσα, οι ημικύκλιοι σωλήνες, το προσωπικό νεύρο , το γονατώδες γάγγλιο, αποτελούν πολύ σημαντικές ανατομικές δομές που καλείται να διαχειριστεί ο νευροχειρουργός κατά την εφαρμογή της Πρόσθιας Διαλιθοειδικής Προσπέλασης. Επίσης, παρά το γεγονός ότι δεν εμπλέκονται άμεσα στην προσπέλαση δομές όπως η ευσταχιανή σάλπιγγα, ο μυς τείνων το τύμπανο(tensor tympani muscle), η σφύρα, ο άκμονας, ο αναβολέας, εντούτοις, η γνώση της ανατομίας τους στο χώρο είναι απαραίτητη προς αποφυγή των τραυματισμών των.

Fig 9: Ανατομικός διαχωρισμός της έσω καρωτίδας/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός. Αναγνωρίζονται οι ακόλουθες ανατομικές δομές: η αυχενική(1), η λιθοειδική(2), η σηραγγώδης(3) και η υπερκλινοειδής(4) μοίρα της έσω καρωτίδας. Επίσης ο σφηνοειδής κόλπος(5), το βιδιανό νεύρο(6), το κοινό κινητικό νεύρο(7), το απαγωγό νεύρο(8) και ,τέλος, μία δεσμίδα συμπαθητικών ινών(9) που αρχίζει από το τοίχωμα της έσω καρωτίδας , φθάνει στο απαγωγό νεύρο και από εκεί μέσω του 1ου κλάδου του τριδύμου διανέμεται σε συγκεκριμένες  ανατομικές θέσεις του κόγχου.

Fig 10: Ανατομικός διαχωρισμός του κροταφικού οστού όπου αναδεικνύονται οι ακόλουθες ανατομικές  δομές: o άνω λιθοειδής κόλπος(1), ο έσω ακουστικός πόρος , που η οροφή του έχει αποκαλυφθεί , με την 7η και 8η εγκεφαλική συζυγία(2), το λαβυρινθικό τμήμα του προσωπικού νεύρου(3), το γονατώδες γάγγλιο(4), το τυμπανικό τμήμα του προσωπικού νεύρου(5), η αρχή του μαστοειδικού τμήματος του προσωπικού νεύρου(6), ο κοχλίας(7), η θέση της αίθουσας-ημικύκλιων σωλήνων που δεν έχουν διατηρηθεί σε αυτό το ανατομικό παρασκέυασμα(8) και , τέλος, η σφύρα(9), ο άκμονας(10) και ο αναβολέας(11)/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.

Η κατανόηση στο χώρο της ανατομικής σχέσης του γασσέρειου γαγγλίου, του 3ου κλάδου του τριδύμου νεύρου , του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου και της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας είναι βασική προυπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή του σταδίου του εξωσκληρίδιου ανατομικού διαχωρισμού της προσπέλασης.

Fig 11: Αναδεικνύεται στο χώρο η ανατομική σχέση του γασσέρειου γαγγλίου(1), του 1ου (2), του 2ου (3), του 3ου κλάδου (4) του τριδύμου νεύρου, του οριζόντιου τμήματος της λιθοειδικής μοίρας της έσω καρωτίδας(5), του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου(6), το οποίο δεν έχει διατηρηθεί επαρκώς σε αυτό το ανατομικό παρασκεύασμα, και της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας(7)/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.

Fig 12: Πιό κοντινό πλάνο που αναδεικνύει την ανατομική σχέση του 3ου κλάδου του τριδύμου νεύρου(1), της έσω καρωτίδας(2), του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου(3) και της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας(4)/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.Τονίζεται ότι το τμήμα της λιθοειδικής μοίρας της έσω καρωτίδας εμφανίζεται στο σημείο κάτωθεν ακριβώς του οπισθίου ορίου του 3ου κλάδου του τριδύμου νεύρου να είναι ”ακάλυπτο”(χωρίς την παρουσία οστικού περιβλήματος), σε ποσοστό 65%.

Ένα άλλο βασικό σημείο των προσπελάσεων αυτών είναι η ”αληθής” εντόπιση της κορυφής του λιθοεδούς οστού. Πιό συγκεκριμένα ο άνω λιθοειδής κόλπος διατρέχει κατά μήκος της λιθοειδικής  αύλακας(άνω πτυχής/όψης της κορυφής του λιθοειδούς οστού/petrous ridge). Ουσιαστικά η λιθοειδική αύλακα που υποδέχεται τον άνω λιθοειδή κόλπο  ”οδηγείται” στην ”εμφάνιση δύο-2- κορυφών(petrous ridges/1st and 2nd)”. Συνεπώς είναι δυνατόν να εκληφθεί λανθασμένα το 1st ridge της λιθοειδικής αύλακας ως κορυφή του λιθοειδούς  και αυτό να οδηγήσει σε ανεπαρκή έλξη της σκληράς μήνιγγας από την κορυφή του λιθοειδούς οστού.

Πρωταρχική κίνηση για την έναρξη της έλξης της σκληράς μήνιγγας είναι η διατομή της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας.Τονίζεται ότι η διατομή της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας θα πρέπει να λαμβάνει χώρα αρκετά χιλιοστά μετά την είσοδό της από το ακανθικό τρήμα με κύριο στόχο της προστασία αγγειακών κλάδων, εκφυόμενοι από το εγγύς τμήμα της , που εξυπηρετούν την αιμάτωση του σύστοιχου γονατώδους γαγγλίου και του προσωπικού νεύρου.

Fig 13: Η μέση μηνιγγική αρτηρία όπως αυτή αναγνωρίζεται διεγχειρητικά(βέλος) μετά τη  έλξη της σκληράς μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη  θέση της ρινός.

Fig 14: Η αναγνώριση , και ανατομική σχέση μεταξύ των, των ακόλουθων ανατομικών δομών: του 3ου κλάδου του τρίδυμου νεύρου(1),  της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας(2) και  του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου(3), μετά τη διατομή της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας και την έλξη του έσω πετάλου της  σκληράς μήνιγγας(dura propria)/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.

Η έλξη της σκληράς μήνιγγας συνεχίζεται με στόχο την αποκάλυψη της οστικής επιφάνειας που πρόκειται να αφαιρεθεί με στόχο την εξαίρεση της βλάβης. Η οστική επιφάνεια, που εμφανίζει σχήμα ρόμβου, ορίζεται από τις εξής ανατομικές δομές: α) την τοξοειδή ακρολοφία, β)το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο, γ) το οπίσθιο όριο του 3ου κλάδου του  τριδύμου νεύρου και δ) την κορυφή του λιθοειδούς οστού. Το έσω όριο της έλξης της σκληράς μήνιγγας είναι το εντύπωμα του τριδύμου νεύρου.

Fig 15: Η οστική επιφάνεια, που πρόκειται να αφαιρεθεί κατά την εφαρμογή της προσπέλαση,ορίζεται από τις ακόλουθες ανατομικές δομές: την τοξοειδή ακρολοφία(1), το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο(2), το οπίσθιο τμήμα του 3ου κλάδου του τριδύμου νεύρου(3) και την κορυφή του λιθοειδούς οστού(4). Η διακοπτόμενη μπλε γραμμή σκιαγραφεί την πορεία του σύστοιχου έσω ακουστικού πόρου(μέθοδος των Garcia-Ibanez και Garcia-Ibanez)/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη θέση της ρινός.

4.Αφαίρεση οστού(Οροφή έσω ακουστικού πόρου)

Το στάδιο της αφαίρεσης του οστού στις προσπελάσεις αυτές έχει σαν επίκεντρο τον έσω ακουστικό πόρο. Συνεπώς ο προσανατολισμός στο χώρο, όσο αφορά την εντόπιση του έσω ακουστικού πόρου, είναι πρωταρχικής σημασίας.

Διάφοροι τρόποι ”ανίχνευσης” του έσω ακουστικού πόρου έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία, μετά την ανατομική έκθεση της τοξοειδούς ακρολοφίας, του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου και της κορυφής του λιθοειδούς οστού. Βάσει της πρότασης των House και Shelton όταν αναγνωριστεί το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο, ακολουθείται η πορεία του προς τα πίσω(αφαίρεση οστού με χρήση drill) που οδηγεί στην αποκάλυψη του γονατώδους γαγγλίου αρχικά , στη συνέχεια στην αποκάλυψη του λαβυρινθικού τμήματος του προσωπικού νεύρου και ,τέλος, στον έσω ακουστικό πόρο. Βάσει του Fisher μία νοητή γραμμή που σχεδιάζεται σε γωνία 60 μοιρών από τον άξονα της τοξοειδούς ακρολοφίας σηματοδοτεί την εντόπιση του έσω ακουστικού πόρου. Τέλος, οι Garcia-Ibanez και Garcia-Ibanez έχουν προτείνει ένα άλλο τρόπο εντόπισης του έσω ακουστικού πόρου. Πιό συγκεκριμένα οι άξονες του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου και της τοξοειδούς ακρολοφίας σχηματίζουν μεταξύ των γωνία 120 μοιρών περίπου. Η διχοτόμηση(bisection) αυτής της γωνίας σηματοδοτεί την πορεία του έσω ακουστικού πόρου.

Η θέση των ανατομικών δομών εντός του κροταφικού οστού εμφανίζει μεγάλη ποικιλότητα. Ακόμη και η τοξοειδής ακρολοφία θεωρείται από πολλούς συγραφείς όχι ιδιαίτερα αξιόπιστο ανατομικά οδηγό σημείο. Βάσει αυτού, και στο πλαίσιο της ασφαλούς αφαίρεσης του οστού κατά τη διενέργεια των προσπελάσεων αυτών, προτείνεται η αφαίρεση του οστού να ξεκινά κατά μήκος της κορυφής του λιθοειδούς οστού, ακριβώς πλάγια του εντυπώματος του τριδυμικού γαγγλίου.

Η σωστή ολοκλήρωση της αφαίρεσης του οστού, για τη σωστή εφαρμογή της προσπέλασης, προυποθέτει σχεδόν πλήρη αποκάλυψη του έσω ακουστικού πόρου. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνει χώρα αποκάλυψη(skeletonization) του έσω ακουστικού πόρου όσο το δυνατόν πιο κοντά στις 270 μοίρες, κατά μήκος της έσω όψης του. Κατά τη φάση της διαδικασίας αυτής θα πρέπει να παραμένει πάντα ξεκάθαρη στο μυαλό του νευροχειρουργού η ανατομική σχέση του έσω ακουστικού πόρου με τον κοχλία(έμπροσθεν) και τους ημικύκλιους σωλήνες(όπισθεν). Ειδικότερα , και όσον αφορά τον κοχλία, η θέση του βρίσκεται στο έδαφος του μέσου κρανιακού βόθρου, στη γωνία μεταξύ του λαβυρινθικού τμήματος του προσωπικού νεύρου και του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου, οπίσθια και άνω του οριζόντιου τμήματος της λιθοειδικής μοίρας της έσω καρωτίδας. Το οπίσθιο όριο του κοχλία είναι το fundus του έσω ακουστικού πόρου ενώ οπίσθια και πλάγια βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με το γονατώδες γάγγλιο.

Με βάση την έσω όψη του έσω ακουστικού πόρου, η διαδικασία αφαίρεσης(drilling)του οστού συνεχίζει με φορά προς τα έσω/περιοχή αποκλίματος. Το οστό στην περιοχή της κορυφής του λιθοειδούς(petrous apical bone) έχει σπογγώδη σύσταση και αφαιρείται πολύ εύκολα.

Το οριζόντιο τμήμα της λιθοειδικής μοίρας της έσω καρωτίδας, που κείνται κάτωθεν του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου και σε στενή ανατομική σχέση με τον κοχλία(μόλις 2,1mm οστού χωρίζουν τις δύο ανατομικές δομές), αποτελεί το προς τα εμπρός και κάτω όριο της οστικής επιφάνειας που πρόκειται να αφαιρεθεί. Ο κάτω λιθοειδής κόλπος, που βρίσκεται στο σημείο συνένωσης του λιθοειδούς με το απόκλιμα, σηματοδοτεί το έσω όριο της εκτομής του οστού ενώ ο έσω ακουστικός πόρος συνιστά το έξω όριο αυτής.

Fig 16: Η σκληρά μήνιγγα του οπισθίου κρανιακού βόθρου όπως αποκαλύπτεται μετά την αφαίρεση του οστού(1). Τονίζεται ότι το οστό που καλύπτει τον κοχλία έχει διατηρηθεί(2), ενώ το πρόσθιο κάτω όριο της επέμβασης αποτελεί το οριζόντιο τμήμα της λιθοειδικής μοίρας της έσω καρωτίδας που επίσης έχει αποκαλυφθεί(3)/αριστερή πλευρά/η φορά του βέλους υποδεικνύει τη  θέση της ρινός.

Fig 17: Πρόπλασμα (Osirix software) που υποδεικνύει την έκταση του οστού(περιοχή με μαύρο χρώμα) που πρέπει να αφαιρεθεί κατά την εφαρμογή της προσπέλασης. Η θέση του έσω ακουστικού πόρου(πλάγιο όριο) είναι εμφανής, ενώ η  θέση του κάτω λιθοειδή κόλπου(έσω όριο) έχει σκιαγραφηθεί με τη μπλε γραμμή.

Τα υπόλοιπα στάδια της επέμβασης αφορούν τη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας, του χειρισμούς που λαμβάνουν χώρα στο ενδοσκληρίδιο χώρο, ανάλογα τη φύση και τη θέση της βλάβης και, τέλος, τη σύγκλειση του τραύματος.

Συμπερασματικά, θα λέγαμε ότι η Πρόσθια Διαλιθοειδική Επέμβαση, απευθυνόμενη σε περιοχές όπως η γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία, η περιοχή του λιθοειδούς-αποκλίματος αλλά και το οπίσθιο τμήμα του σηραγγώδους κόλπου , είναι σχετικά σπάνια χειρουργική προσπέλαση στην κλινική πράξη του νευροχειρουργού. Η ισχυρή γνώση της ανατομίας της περιοχής αποτελεί το βασικό θεμέλιο πάνω στο οποίο βασίζεται η επιτυχία της προσπέλασης αυτής.