Η ανατομία στην καλούμενη περιοχή του αποκλίματος-λιθοειδούς (petroclival region) είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη.

Η ισχυρή γνώση της ανατομίας της προαναφερθείσας περιοχής  αποτελεί βασική προϋπόθεση για της επιτυχή εξαίρεση βλαβών που εδράζονται, ή εκτείνονται,  στην περιοχή αυτή.

Τέτοιες βλάβες μπορεί να είναι:

α) κατάγματα  στο πλαίσιο μίας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, 
β) αγγειακού χαρακτήρα βλάβες όπως ανευρύσματα της έσω καρωτίδας, 
γ) χωροκατακτητικές εξεργασίες εγκεφάλου που μπορεί να εδράζονται ή εκτείνονται στην περιοχή αυτή, 
δ) φλεγμονώδεις διεργασίες στην κορυφή του λιθοειδούς οστού( Gradenigo’s syndrome)   και άλλες.

Σκοπός της ενότητας αυτής είναι η ‘’ανατομική ανάδειξη’’ της περιοχής αποκλίματος-λιθοειδούς  με επίκεντρο το κανάλι το Dorello (Dorello’s canal).

Τα ανατομικά παρασκευάσματα που παρατίθενται παρακάτω προέρχονται από την προσωπική δουλειά του ιατρού-νευροχειρουργού Σπυρίδωνος Αρ. Λαφαζάνου.

 

Κανάλι του Dorello

Το κανάλι του Dorello είναι ένας οστεοινώδης αγωγός στην περιοχή της κορυφής του λιθοειδούς οστού μέσω του οποίου διέρχεται το απαγωγό νεύρο (6η εγκεφαλική συζυγία). Είναι μία καλά οριοθετημένη δομή, με τοξοειδές σχήμα , που εντοπίζεται μέσα στο φλεβικό πλέγμα της  περιοχής του αποκλίματος-λιθοειδούς. Το τελευταίο καταλαμβάνει το χώρο μεταξύ των δύο πετάλων της σκληράς μήνιγγας(outer or endosteal και inner or meningeal) της προαναφερθείσας περιοχής (fig 1).

Slide01

Fig 1: Σχηματική αναπαράσταση της πορείας του απαγωγού νεύρου (διακοπτόμενη μπλε γραμμή) από το σημείο εισόδου του (1) στη σκληρά μήνιγγα του αποκλίματος, διόδου του κάτωθεν του λιθοειδικο-σφηνοειδικού συνδέσμου (Gruber’s ligament) (2) και εισόδου του στο οπίσθιο τμήμα του σηραγγώδους κόλπου (3), επί τα εκτός της σύστοιχης σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας (4).

Τα τοιχώματα του καναλιού του Dorello είναι τα εξής:
α) το πρόσθιο-πλάγιο που σχηματίζεται από το πιο πρόσθιο τμήμα του άνω χείλους του λιθοειδούς οστού, το άνω τμήμα της λιθοειδο-σφηνοειδικής ραφής και το πλάγιο τμήμα του αποκλίματος, κάτωθεν της ράχης του εφιππίου και της σύστοιχης οπίσθιας κλινοειδούς απόφυσης και
β) το οπίσθιο-έσω που αντιστοιχεί ουσιαστικά στον λιθοειδο-σφηνοειδικό σύνδεσμο(Gruber’s ligament). Ο τελευταίος εκτείνεται από τη σφηνοειδική άκανθα(spina sphenoidalis), στην περιοχή του άνω χείλους της κορυφής του λιθοειδούς οστού, έως και το πλάγιο όριο της ράχης του εφιππίου και του αποκλίματος.

Οι κύριες ανατομικές δομές που διέρχονται από το κανάλι του Dorello είναι:
α) το απαγωγό νεύρο, σε ποσοστό 100% των ανατομικών μελετών και
β) η  ραχιαία μηνιγγική αρτηρία του μηνιγγο-υποφυσιακού κλάδου της σηραγγώδους μοίρας της  έσω καρωτίδας σε ποσοστό 80%. Τονίζεται ότι το άνοιγμα(ostium) του κάτω λιθοειδούς κόλπου ,εντός του φλεβικού συμπλέγματος της περιοχής αποκλίματος-λιθοειδούς, βρίσκεται εκτός του καναλιού του Dorello (fig 2).

Slide02

Fig 2: Σχηματική αναπαράσταση που αναδεικνύει τη θέση του λιθοειδικο-σφηνοειδικού συνδέσμου (Gruber’s ligament)(1), του καλούμενου petrolingual ligament(που αποτελεί το οπίσθιο-κάτω όριο του πλάγιου τοιχώματος του  σηραγγώδους κόλπου/σημείο μετάπτωσης του λιθοειδικού τμήματος της έσω καρωτίδας στο σηραγγώδες τμήμα αυτής)(2), καθώς επίσης και την πορεία της σύστοιχα εξερχόμενης ραχιαίας μηνιγγικής αρτηρίας(κλάδος του μηνιγγουποφυσιακού κορμού της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας/κόκκινο βέλος) και του σύστοιχα εισερχόμενου απαγωγού νεύρου(μπλε βέλος). Κατόπιν, το απαγωγό νεύρο εισέρχεται στον σύστοιχα κείμενο σηραγγώδη κόλπο, επί τα εκτός της σύστοιχα κείμενης έσω καρωτίδας(3).Τονίζεται ότι, τόσο η ραχιαία μηνιγγική αρτηρία όσο και το απαγωγό νεύρο, διέρχονται κάτωθεν του λιθοειδικο-σφηνοειδικού συνδέσμου (διακοπτόμενα βέλη).

Η πορεία του απαγωγού νεύρου, από το σημείο εισόδου του στη σκληρά μήνιγγα του αποκλίματος έως και το σημείο εισόδου του στο σηραγγώδη κόλπο, εμφανίζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Πιο συγκεκριμένα μελετώντας λεπτομερειακά την πορεία του απαγωγού νεύρου, αυτή φαίνεται να εμφανίζει κάποιες γωνιώσεις. Η πρώτη γωνίωση(αλλαγή κατεύθυνσης)  εμφανίζεται  με την είσοδο του απαγωγού νεύρου στη σκληρά μήνιγγα του αποκλίματος ,προκειμένου να κινηθεί στο καλούμενο ΄΄interdural space’’ της περιοχής. Η δεύτερη γωνίωση , και πιο εμφανής, λαμβάνει χώρα στο επίπεδο της κορυφής του λιθοειδούς οστού(κάτωθεν του λιθοειδικο-σφηνοειδικού συνδέσμου) και η τρίτη γωνίωση εμφανίζεται αμέσως μετά την έξοδο του απαγωγού νεύρου από το κανάλι του Dorello προκειμένου να κινηθεί επί τα εκτός του πλάγιου τοιχώματος της σύστοιχης έσω καρωτίδας (σηραγγώδης μοίρας αυτής) (fig 3).

Slide03

Fig 3: Σχηματική αναπαράσταση της πορείας του απαγωγού νεύρου και των γωνιώσεων (angulations) που εμφανίζει κατά την πορεία του, από το σημείο εισόδου του στη σκληρά μήνιγγα του αποκλίματος έως και το σημείο εισόδου στο οπίσθιο τοίχωμα του σηραγγώδους κόλπου. Πιο συγκεκριμένα, η σκληρά μήνιγγα του αποκλίματος έχει σκιαγραφηθεί με το γκρι χρώμα(3). Τονίζεται ότι η σκληρά μήνιγγα της περιοχής περιέχει εντός των δύο πετάλων της (interdural space) το φλεβικό πλέγμα, εντός του οποίου πορεύεται το απαγωγό νεύρο και, εντός του οποίου ανευρίσκεται εμβυθισμένος ο λιθοειδικο-σφηνοειδικός σύνδεσμος(Gruber’s ligament)(1), κάτωθεν του οποίου διέρχεται το απαγωγό νεύρο. Ακολούθως το απαγωγό νεύρο διέρχεται στο οπίσθιο τοίχωμα του σηραγγώδους κόλπου επί τα εκτός του πλάγιου τοιχώματος της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας(2). Οι γωνιώσεις που εμφανίζει στην πορεία του το απαγωγό νεύρο είναι σχηματικά εμφανείς (μαύρες κουκίδες).

Μέθοδος

Στο πλαίσιο της ‘’ανατομικής ανάδειξης’’ της περιοχής του αποκλίματος-λιθοειδούς, τρία(3) ανατομικά παρασκευάσματα(cadaver heads) χρησιμοποιήθηκαν.

Ο ανατομικός διαχωρισμός έλαβε χώρα ως εξής:

α) τομή δέρματος-υποδορίου/ανάσπαση μυοδερματικού κρημνού (fig 4 α, β).

Slide04

Fig 4 α, β: Ανατομικό παρασκεύασμα που αναδεικνύει την ανάσπαση του μυοδερματικού κρημνού δεξιά (curvilinear τομή δέρματος υποδορίου) (α), με παράλληλη διατήρηση του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου, μέσω εφαρμογής του ‘’interfascial dissection’’ (βέλη) (β).

Slide05

Fig 5: Ανατομικό παρασκεύασμα που αναδεικνύει την αποκαλυφθείσα οστική επιφάνεια μετά την ανάσπαση του μυοδερματικού κρημνού (μετωπιαίο οστό/1, βρεγματικό οστό/2, κροταφικό οστό/3) δεξιά. Ο σύστοιχος κροταφίτης μυς, που έχει ανασπαστεί προς τα κάτω, είναι επίσης ορατός(4). Τέλος, το σύστοιχο υπερκόγχιο τρήμα αναδεικνύεται(μπλε βέλος).

β) διενέργεια δεξιάς  μετωποκογχικής κρανιοτομίας (fig 6).

Slide06

Fig 6: Ανατομικό παρασκεύασμα που αναδεικνύει την αποκαλυφθείσα ανατομική περιοχή (μετωπιαίος λοβός/1 και κροταφικός λοβός/2) μετά τη διενέργεια της μετωποκογχικής κρανιοτομίας δεξιά. Η αποκαλυφθείσα άνω και πλάγια επιφάνεια του σύστοιχου κόγχου έχει επίσης  αναδειχθεί (μπλε βέλος).

γ) Εξωσκληρίδιος ανατομικός διαχωρισμός της σκληράς μήνιγγας από πίσω προς τα εμπρός και από πλάγια προς τα έσω (fig 7).

Slide07

Fig 7: Έναρξη εξωσκληριδίου ανατομικού διαχωρισμού της μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου αριστερά (η θέση του ανατομικού παρασκευάσματος υποδεικνύεται από το μικρό εικονίδιο δεξιά). Η σκληρά μήνιγγα(1) έχει ανασπαστεί προς τα πάνω και η σύστοιχη μέση μηνιγγική αρτηρία έχει αναγνωριστεί(μπλε βέλος). Η μέση μηνιγγική αρτηρία , στα επόμενα στάδια του ανατομικού διαχωρισμού της σκληράς μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου, πρόκειται να διαταμεί προκειμένου να διευκολυνθεί ο περαιτέρω ανατομικός διαχωρισμός της σκληράς μήνιγγας της προαναφερθείσας περιοχής. Τέλος, ο σύστοιχος κροταφίτης μυς έχει ανασπαστεί προς τα κάτω(2).(στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμο να γίνει αναφορά σχετική με τα δύο πέταλα της σκληράς μήνιγγας, γνώση βασική για τη σωστή εφαρμογή της προσπέλασης αυτής. Η σκληρά μήνιγγα συνίσταται από δύο-2- πέταλα/στρώματα(layers): το έξω (outer or endosteal layer ) και το έσω ή μηνιγγικό(dura propria). Το έξω πέταλο της σκληράς μήνιγγας είναι προσκολλημένο στη βάση του κρανίου και ακολουθεί την πορεία(διατρυπά) των κρανιακών τρημάτων. Το έσω πέταλο της σκληράς μήνιγγας εξασφαλίζει την παρουσία σωληνοειδών περιβλημάτων (tubular sheaths) στα κρανιακά νεύρα. Συνήθως τα δύο στρώματα της σκληράς μήνιγγας συγχωνεύονται και εμφανίζονται στην κλινική πράξη σαν ένα στρώμα, εκτός των περιπτώσεων που χωρίζονται μεταξύ τους προκειμένου να εξασφαλίσουν ανατομικό χώρο για τους φλεβώδεις κόλπους, τα φλεβικά πλέγματα και τα κρανιακά νεύρα).

δ) Ανατομική έκθεση δομών του μέσου κρανιακού βόθρου μετά τον ανατομικό διαχωρισμό της σύστοιχα κείμενης σκληράς μήνιγγας (fig  8).

Slide08

Fig 8: Ανατομικό παρασκεύασμα που αναδεικνύει τις δομές μετά τον ανατομικό διαχωρισμό της σκληράς μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου αριστερά(εικονίδιο). Η μέση μηνιγγική αρτηρία(μετά τη διατομής της)(1), το σύστοιχο μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο(2) και ο σύστοιχος 3ος κλάδος του τριδύμου νεύρου(3), είναι ορατά. Τέλος, ο σύστοιχος κροταφίτης μυς, που έχει ανασπαστεί προς τα κάτω, είναι ορατός(4).

ε) Περαιτέρω ανατομικός διαχωρισμός αναδεικνύει σταδιακά δομές του σηραγγώδους κόλπου και της περιοχής αποκλίματος-λιθοειδούς, με έμφαση στη θέση και την  πορεία του απαγωγού νεύρου (fig 9,10,11,12,13).

Slide09

Fig 9: Ανατομικό παρασκεύασμα δεξιά, μετά τον ανατομικό διαχωρισμό μεγάλου τμήματος της σκληράς μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου, που αναδεικνύει το τριδυμικό γάγγλιο (μπλε κουκίδα) και τους τρεις κλάδους του τριδύμου νεύρου (βέλη με διαφορετικό πάχος που σηματοδοτούν και το αντίστοιχο πάχος των κλάδων του/1ος κλάδος<2ος κλάδος<3ος κλάδος).

Slide10

Fig 10: Ανατομικό παρασκεύασμα δεξιά, μετά από περαιτέρω ανατομικό διαχωρισμό, που αναδεικνύει το τρίδυμο νεύρο (1), το τροχιλιακό νεύρο (2) και το κοινό κινητικό νεύρο (3). Η θέση της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας(ακανθικό τρήμα), που έχει διαταμεί(κόκκινη κουκίδα) καθώς, επίσης, και η θέση του σύστοιχου μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου(μπλε βέλος) είναι ορατά.

Slide11

Fig 11: Ανατομικό παρασκεύασμα δεξιά (περαιτέρω ανατομικός διαχωρισμός) όπου το τρίδυμο νεύρο έχει διαταμεί και ανασπαστεί προς τα εμπρός (1) αναδεικνύοντας τη θέση του τροχιλιακού νεύρου(2), του κοινού κινητικού νεύρου(3) καθώς , επίσης, και του απαγωγού νεύρου(4). Αξιοσημείωτη είναι η θέση του απαγωγού νεύρου που πορεύεται επί τα εκτός του πλάγιου τοιχώματος της σύστοιχης σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας. Τέλος, η θέση του λιθοειδικο-σφηνοειδικού συνδέσμου, κάτωθεν του οποίου διέρχεται το απαγωγό νεύρο, εντός του υπολειπόμενου φλεβικού πλέγματος του ανατομικού παρασκευάσματος, έχει αναδειχθεί(βέλος).

Slide12

Fig 12: Ανατομικό παρασκεύασμα δεξιά που αναδεικνύει το κοινό κινητικό νεύρο (1), το τροχιλιακό νεύρο (2) και το απαγωγό νεύρο (3) που πορεύεται επί τα εκτός του πλάγιου τοιχώματος της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας (4). Το μαύρο βέλος υποδεικνύει τη θέση του λιθοειδικο-σφηνοειδικού συνδέσμου, εντός του φλεβικού πλέγματος της περιοχής αποκλίματος-λιθοειδούς, κάτωθεν του οποίου διέρχεται το απαγωγό νεύρο.

Slide13

Fig 13: Ίδιο ανατομικό παρασκεύασμα (fig 12), διαφορετική οπτική γωνία.

Συζήτηση

Το κανάλι του Dorello αποτελεί μία ιδιαίτερη ανατομική οντότητα λόγω της θέσης του στο κρανίο.

Σαφώς συνδεδεμένο με την πορεία του απαγωγού νεύρου,  αν και πολύ δύσκολα προσεγγίζεται χειρουργικά, το κανάλι του Dorello έχει κλινικό ενδιαφέρον.

Έχοντας σαν βασική δομή του τον λιθοειδικό-σφηνοειδικό σύνδεσμο(Gruber’s ligament), και εμβυθισμένο στο φλεβικό πλέγμα της περιοχής λιθοειδούς-αποκλίματος,  συνιστά μία πρόκληση για το νευροχειρουργό.

Η ισχυρή γνώση της ανατομίας της  περιοχής του αποκλίματος-λιθοειδούς, εντός της οποίας βρίσκεται και το κανάλι του Dorello, συνιστά βασική προϋπόθεση τόσο για την κατανόηση των μηχανισμών προσβολής του απαγωγού νεύρου όσο, σε εξαιρετικές περιπτώσεις χειρουργικών επεμβάσεων, για τη διαχείρισή του.

Ο ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Ο Σπυρίδων Λαφαζάνος του Αριστείδου αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης (Στρατιωτική Σχολή Αξιωματικών Σωμάτων, ΣΣΑΣ) το 1997.

Περισσότερα

Newletter

Εγγραφείτε στα Newsletter του Ιατρού για να λαμβάνετε όλα τα τελευταία νέα για την Νευροχειρουργική.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

  • Για οποιαδήποτε ερώτηση μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Ιατρό στα παρακάτω στοιχεία:
  • 401 ΓΣΝΑ & Metropolitan Hospital
  • Κιν: +30 6944686096
  • Email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.