Supraorbital Eyebrow Approach

Προεγχειρητική Εκτίμηση

Ο νευροχειρουργός, πριν την εφαρμογή της προσπέλασης, θα πρέπει να εξετάσει πολύ καλά τη φύση, το μέγεθος, τη θέση και την επέκταση της βλάβης.

Συνεπώς η καλή μελέτη των απεικονιστικών εξετάσεων που απαιτούνται σε κάθε περίπτωση (αξονική/μαγνητική τομογραφία, αγγειογραφία) αποτελεί βασική προυπόθεση για τη σωστή εφαρμογή της προσπέλασης αυτής.

Οι ανατομικές περιοχές που θα πρέπει να αναγνωριστούν στο τριχωτό της κεφαλής, πριν την προετοιμασία/επικάλυψη του χειρουργικού πεδίου (prepping/draping), είναι το μετωποζυγωματικό σημείο, το πτέριο, η θέση/πορεία του υπερκόγχιου νεύρου, τα όρια του μετωπιαίου κόλπου καθώς επίσης και η πορεία του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου.

Ανατομία-Μετωποζυγωματικό Σημείο/Πτέριο

Το μετωποζυγωματικό σημείο εντοπίζεται στο κογχικό χείλος περίπου 2,5 cm πάνω από το επίπεδο στο οποίο το άνω χείλος του ζυγωματικού τόξου συναντά το κογχικό χείλος, και ακριβώς κάτω της συνένωσης του πλάγιου και του άνω ορίου του κογχικού χείλους.

Το πτέριο εντοπίζεται σχεδόν 3 cm όπισθεν του μετωποζυγωματικού σημείου στην πορεία της γραμμής της σιλουείου σχισμής.

Fig 2: Σχηματική αναπαράσταση που αναδεικνύει τη θέση του πτερίου (Pterion) και του μετωποζυγωματικού σημείου, όπισθεν της μετωποζυγωματικής ραφής(Fronto-zygomatic suture).

Ανατομία-Υπερκόγχιο Νεύρο

Η θέση του υπερκόγχιου νεύρου (που μαζί με το υπερτροχίλιο νεύρο αποτελούν κλάδους του οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου νεύρου) ουσιαστικά μπορεί να ταυτοποιηθεί με την ψηλάφηση του σύστοιχου τρήματος (ή εντομής) στην περιοχή του υπερκόγχιου χείλους.

Σε γενικές γραμμές η θέση της έκφυσης του υπερκογχίου νεύρου είναι στο επίπεδο της μεσοκορικής γραμμής, σχεδόν 22 mm από τη μέση γραμμή.

Το υπερκόγχιο νεύρο κινείται προς τα πάνω, στην περιοχή του μετώπου , και χωρίζεται σε δύο κλάδους: τον επιπολής (έσω) και τον εν τω βάθει (πλάγιο).

Ο επιπολής κλάδος του υπερκόγχιου νεύρου κινείται πάνω από το σύστοιχο μετωπιαίο μυ εξασφαλίζοντας την αισθητικότητα στην περιοχή του μετώπου, και πιό συγκεκριμένα, στο πρόσθιο χείλος του τριχωτού της κεφαλής.

Ο εν' τω βάθει κλάδος του υπερκόγχιου νεύρου κινείται κεφαλικά ,κατά μήκος της πλάγιας μετωπιαίας περιοχής, μεταξύ της επικρανίου απονεύρωσης και του περικρανίου και είναι υπεύθυνος για την αισθητικότητα του μεγαλύτερου μέρους του τριχωτούς της κεφαλής (frontoparietal area).

Η βλάβη του εν' τω βάθει κλάδου του υπερκόγχιου νεύρου προκαλεί πιό έντονα συμπτώματα(μουδιάσματα,παραισθησίες) στον ασθενή, από ότι η βλάβη του επιπολής κλάδου του υπερκόγχιου νεύρου.

Fig 3: Σχηματική αναπαράσταση των κλάδων (επιπολής/superficial και εν τω βάθει/deep) του υπερκογχίου νεύρου/Supraorbital nerve δεξιά.

Ανατομία-Μετωπιαίοι Κόλποι

Το μέγεθος των μετωπιαίων κόλπων ποικίλει.Η σωστή μελέτη των απεικονιστικών εξετάσεων είναι επιτακτική πριν την εφαρμογή της προσπέλασης αυτής.

Αν και η ψηλάφηση των ορίων των μετωπιαίων κόλπων είναι εφικτή, εντούτοις, η χρήση της νευροπλοήγησης κρίνεται αναγκαία για την ταυτοποίηση του πλαγίου ορίου αυτών.

Fig 4: Σχηματική αναπαράσταση των μετωπιαίων κόλπων (frontal sinus), αλλά και της σχέσης τους με τους υπόλοιπους παραρρινίους κόλπους(Maxillary sinus,Ethmoid sinus,Sphenoid sinus).

Ανατομία-Μετωπιαίος Κλάδος του Προσωπικού Νεύρου

Η πορεία του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου, και συνεπώς η διαφύλαξή του, αποτελεί βασική μέριμνα του νευροχειρουργού κατά την εφαρμογή της προσπέλασης αυτής.

Το προσωπικό νεύρο, όπως εξέρχεται από το στυλομαστοειδές τρήμα(εξωκράνιο ή ενδοπαρωτιδικό τμήμα) χωρίζεται σε δύο μεγάλους κλάδους:

α) τον αυχενοπροσωπικό (cervicofacial) και
β) τον κροταφοπροσωπικό (temporofacial)

O κροταφοπροσωπικός κλάδος με τη σειρά του χωρίζεται στο ζυγωματικό και στον κροταφικό κλάδο. Τέλος, ο κροταφικός κλάδος χωρίζεται: στον πρόσθιο, στο μέσο κλάδο και στον οπίσθιο κλάδο (anterior, middle (frontal), posterior rami).

Ο μέσος κλάδος (middle/frontal rami)αποτελεί το σημείο ενδιαφέροντος μίας και νευρώνει το μετωπιαίο μυ υπεύθυνο για την ανύψωση του οφρύος.

Διάφορες μελέτες , με στόχο την σκιαγράφηση της πορείας του μέσου κλάδου (middle/frontal rami), έχουν λάβει χώρα στη βιβλιογραφία.

Μία εξ αυτών τονίζει τη θέση που το περιφερικότερο τμήμα του κλάδου διατρυπά την επικράνιο απονεύρωση και εισέρχεται στο μετωπιαίο μυ.

Η θέση αυτή είναι περίπου(μέσος όρος) 1,5 cm (0,5-3,6 cm) όπισθεν του έξω κανθού.

Fig 5: Σχηματική αναπαράσταση της αναμενόμενης πορείας του μετωπιαίου κλάδου (middle/frontal rami) του κροταφικού νεύρου που προέρχεται από τον κροταφοπροσωπικό κλάδο του προσωπικού νεύρου. Τονίζεται ότι στην περιοχή ενδιαφέροντος (μετωποζυγωματικό σημείο) η συνήθης απόσταση του νεύρου από τον έξω κανθό είναι περίπου 15 mm.

Θέση ασθενούς

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και η κεφαλή του σταθεροποιείται σε σύστημα three-pin Mayfield head holder.

Κατόπιν, η κεφαλή στρέφεται 10-45 μοίρες ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος της βλάβης, ετερόπλευρα της απεικονιζόμενης νευροχειρουργικής βλάβης.

Σε γενικές γραμμές βλάβες της μέσης γραμμής απαιτούν μεγαλύτερη σε μοίρες στροφή κεφαλής ενώ πιό ''πλαγιωμένες'' βλάβες απαιτούν μικρότερη σε μοίρες στροφή της κεφαλής.

Επίσης λαμβάνει χώρα ήπια υπερέκταση της κεφαλής επιτρέποντας την έλξη της βασικής επιφάνειας του μετωπιαίου λοβού, λόγω βαρύτητας.

Η τοποθέτηση οσφυικής παροχέτευσης, η χρήση μαννιτόλης αλλά, κυρίως, η διάνοιξη των αραχνοειδών δεξαμενών κατά τη φάση της χειρουργικής επέμβασης συνεισφέρει σημαντικά στη βελτίωση των χειρουργικών συνθηκών.

Στάδια Επέμβασης-Τομή δέρματος

Μία λοξή τομή δέρματος, μήκους 4-5 cm, λαμβάνει χώρα, ξεκινώντας από το επίπεδο της μεσοκορικής γραμμής (ή ακριβώς πλάγια του ψηλαφητού υπερκόγχιου τρήματος ή 22 mm από τη μέση γραμμή), και εκτείνεται προς τα πλάγια ακριβώς πάνω από το φρύδι.

Η μη καταστροφή των θυλάκων των τριχών του φρυδιού αποφεύγει την αλωπεκία.

Ιδιαίτερη αξία στο στάδιο αυτό έχει η ισχυρή γνώση της ανατομίας της πορείας του προσωπικού και του υπερκόγχιου νεύρου, με κύριο στόχο την προστασία των κατά τη φάση της χειρουργικής επέμβασης.

Fig 6: Σχηματική αναπαράσταση της τομής δέρματος που λαμβάνει χώρα μέσα, ή ακριβώς από πάνω, από το φρύδι.

Στάδια Επέμβασης-Κρανιοτομία

Μετά τον ανατομικό διαχωρισμό των μαλακών ιστών, που μπορεί να λάβει χώρα με διαφορετικούς τρόπους (παραπομπή σε αντίστοιχα άρθρα), η οστική επιφάνεια ενδιαφέροντος αφορά τμήμα του μετωπιαίου οστού που εκτείνεται πλάγια έως και την περιοχή του μετωποζυγωματικού σημείου.

Προκειμένου το τελευταίο να αποκαλυφθεί απαιτείται αποκόλληση του υπερκείμενου τμήματος του σύστοιχου κροταφίτη μυός.

Κατόπιν λαμβάνει χώρα μικρού μεγέθους κρανιοανάτρηση στην περιοχή του μετωποζυγωματικού σημείου, μεγέθους 5mm.

Στη συνέχεια λαμβάνει χώρα η χαμηλή μετωπιαία κρανιοτομία μεγέθους (3-4 x 2-2,5) cm.

Fig 7: Σχηματική αναπαράσταση της θέσης, του σχήματος και του μεγέθους της κρανιοτομίας (πράσινο χρώμα) που λαμβάνει χώρα κατά την εφαρμογή της προσπέλασης αυτής.

Στάδια Επέμβασης-Διάνοιξη Σκληράς Μήνιγγας

Το επόμενο στάδιο της επέμβασης αφορά τη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας που μπορεί να λάβει χώρα ως εξής:

α) ημισεληνοειδώς (-C-shaped fashion) με τη βάση της στην οροφή του κόγχου και
β) οριζόντια, κατά μήκος του υπερκόγχιου χείλους.

Τονίζεται ότι πριν τη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας προηγείται η επιπέδωση (αφαίρεση οστικών προσεκβολών) του οστού (orbital plate) όπισθεν από το υπερκόγχιο χείλος, με στόχο τη βελτίωση του χειρουργικού πεδίου.

Fig 8: Σχηματική αναπαράσταση της διάνοιξης της σκληράς μήνιγγας (D) κατά την εφαρμογή της προσπέλασης αυτής (-C-shaped ή ευθεία γραμμή κατά μήκος του υπερκόγχιου χείλους). Η έλξη του μετωπιαίου λοβού (FL) όπως λαμβάνει χώρα ,είναι ορατή.

Στάδια Επέμβασης-Σύγκλειση Τραύματος

Τα υπόλοιπα στάδια της επέμβασης, μετά τη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας, προσαρμόζονται στα δεδομένα της βλάβης(φύση, θέση, μέγεθος και σχέση με άλλες νευροαγγειακές δομές του εγκεφάλου).

Η σύγκλειση του τραύματος, μετά τη σύγκλειση της σκληράς μήνιγγας και την επανατοποθέτηση του οστικού κρημνού(κρανιοπλαστική), αποτελεί το τελικό στάδιο της επέμβασης.

Συζήτηση

Τα πλεονεκτήματα της προσπέλασης αυτής είναι:
α) η μικρή τομή και συνεπώς η μικρού βαθμού καταστροφή των μαλακών ιστών,
β) η μικρή κρανιοτομία και συνεπώς η μικρή πιθανότητα αιμορραγίας/εμφάνισης και αιματώματος,
γ) η καλή έκθεση ανατομικών δομών στην περιοχή του προσθίου κρανιακού βόθρου, των υπερεφιππιακών δεξαμενών και της σιλουείου δεξαμενής,
δ) η ταχεία ανάρρωση και συνεπώς η γρήγορη επαναφορά του ασθενούς στις καθημερινές του δραστηριότητες και
ε) το μειωμένο κόστος.

Μειονεκτήματα συνιστούν:
α) το μειωμένο εύρος του χειρουργικού πεδίου που ενδεχομένως δεν είναι δυμβατό με την προσέγγιση/αφαίρεση πολλών βλαβών του εγκεφάλου,
β) οι αιμωδίες/αναισθησία στην περιοχή του προσώπου που μπορούν να προκύψουν από την κάκωση του υπερκόγχιου νεύρου, κατά την εφαρμογή της χειρουργικής επέμβασης,
γ) η διάνοιξη των μετωπιαίων κόλπων,
δ) η κάκωση του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου, που οδηγεί σε αδυναμία ανύψωσης του οφρύος στη σύστοιχη πλευρά και
ε) η πιθανότητα εμφανούς ουλής στη χειρουργική περιοχή.

Το πιό σημαντικό μειονέκτημα της μικρής κρανιοτομίας είναι ο μειωμένος φωτισμός, και συνεπώς η μειωμένη όραση, κατά τη φάση της χειρουργικής επέμβασης.

Στο πλαίσιο αυτό και με σκοπό τον αυξημένο φωτισμό/όραση για την επιτυχή εφαρμογή της προσπέλασης αυτής, οι οπτικές ιδιότητες του μικροσκοπίου μπορούν να συμπληρωθούν-βελτιωθούν με τις οπτικές ιδότητες του ενδοσκοπίου.

Η σωστή θέση της κεφαλής, κατά την εφαρμογή αυτής της χειρουργικής επέμβασης, η πολύ καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής (θέση των μετωπιαίων κόλπων-πορεία του υπερκόγχιου νεύρου και του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου) σε συνδυασμό με τη σωστή ένδειξη, απαιτούν τις βασικές προυποθέσεις για την επιτυχή εφαρμογή της προσπέλασης αυτής.